PERCUMA

BORANG PENDAFTARAN eKASIH

Sila masukan butiran bagi dibawah

Nama Ketua Isi Rumah (KIR)* _______________________________________

No K/P Baru / No KP Lama KIR* ________________________________________

Jumlah Pendapatan Tahunan Isi Rumah : (RM)* _______________________________________

Bil Isi Rumah* _______________________________________

Alamat Lengkap* _______________________________________

________________________________________

_________________________________________

Poskod _________________________________________

Negeri _________________________________________

Daerah Pentadbiran* _________________________________________

Mukim _________________________________________

Telepon Yang Boleh Dihubungi _________________________________________

Nama Pelapor _________________________________________

Alamat Pelapor __________________________________________

No Telepon Pelapor __________________________________________

Butiran Bertanda : Wajib Diisi ___________________________________________

Pengakuan

Saya mengaku semua maklumat dalam borang ini adalah benar dan diberikan secara sukarela. Saya besetuju untuk
membenarkan semua maklumat yang terkandung di dalam borang ini digunakan bagi apa sahaja tujuan rasmi
kerajaan dan kerajaan berhak untuk mengzahirkan maklumat tersebut kepada mana-mana pihak ketiga.

Maklumat

Pendaftaran ini adalah pendaftaran awalan sebelum bancian. Sekiranya proses semakan mendapati pemohon layak
untuk bancian, proses bancian akan dilaksanakan untuk menentukan status kemiskinan. Sebarang penyaluran
bantuan kepada pemohon hanya tertakluk kepada pertimbangan agensi dan jabatan sekiranya menepati garis
panduan dan kelayakan program/bantuan.

TANDA TANGAN : ……………………………………………………………. TARIKH : …………………………………………………..