BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

Nama dan Alamat Pemohon :

__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________ Tarikh: _______________

PENGESAHAN DAN PERAKUAN PENDAPATAN

Saya _____________________________________________________, nombor Kad Pengenalan
_____________________________, dengan rasa penuh tanggungjawab atas nama Allah SWT,
memaklumkan bahawa sesungguhnya saya bekerja sebagai (pekerjaan)
_______________________________________. Sesungguhnya saya memperakui pendapatan kasar sebulan
ialah sebanyak RM _____________________.
Saya juga faham bahawa sekiranya saya memberikan maklumat pendapatan palsu, maka pihak tuan
berhak untuk menarik balik agihan zakat atau menolak permohonan ini.
Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan
Berkanun 1960.

Saya yang benar,

_______________________
( )

PENGESAHAN :
(Pengesahan hanya boleh dibuat oleh Imam / Penolong Amil kariah / Ketua Kampung JPKK / Penghulu /
Pegawai Kumpulan A)

Nama :
No. K/P :
Jawatan :
No. Tel : ___________________________
Tarikh (Tandatangan dan Cop Rasmi)