BORANG MAKLUMAT KLIEN

Kod Rujukan Klien : ________________ (diisi oleh Kaunselor)

Nama Klien : _____________________________________________________
Alamat

: _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Pekerjaan: ____________________Taraf Pendidikan:_____________________

Jantina

: Lelaki

Umur: __________ tahun

Status Perkahwinan : Bujang

Tarikh Lahir _____/______ / _______

Ketidakupayaan: _________________________________________________
Bangsa (Sila tanda )
Melayu
Cina
India

Lain-lain,
sila nyatakan: _____________

Agama (Sila tanda )

Islam
Kristian
Buddha
Hindu
Lain-lain,
sila nyatakan: _______________

Sumber Rujukan (Sila tanda )

Kawan
Pihak Pengurusan
Kaunselor
Klien Sedia Ada
TV/Radio
Surat Khabar
Lain-lain, sila nyatakan ________________

Ahli Keluarga
Talian bantuan

Isu yang ingin dikongsikan : Tandakan ( / )

Perkahwinan

Individu

Hubungan

Personaliti

Anak
Keluarga
Penderaan
kanak-kanak
Kesunyian

Obsesi
Trauma
Kemurungan

Kerohanian

Penderaan
Seksual
Keganasan rumah
tangga
Kebimbangan
Kerja/kerjaya
Salahguna dadah

Akademik/
Pelajaran
Motivasi

Bunuh diri
Emosi

Lain-lain, sila nyatakan: _____________________________________________

Sejarah
Adakah anda pernah menjalani sesi kaunseling?

Ya ___ Tidak ___

Jika ya, untuk apa? _____________________________

Bilakah kali terakhir? ____________
Nyatakan nama/jenis ubat psikotropik yang diambil sekarang, jika ada:
____________________________
Nama Klien:
Tandatangan:
Tarikh: