Rujukan : Borang Sokongan Permohonan Dermasiswa Luar Negara

BORANG PENGESAHAN ALAMAT

MENETAP DAN TIDAK MENERIMA TAJAAN

A-PENGESAHAN BERMASTAUTIN

Saya _____________________________________________________, nombor Kad Pengenalan

_______________________, merupakan anak qaryah Masjid ______________________________ dan
menetap dialamat berikut sejak tahun____________ sehingga sekarang. Maklumat penempatan saya
adalah seperti berikut :

Alamat Menetap : ____________________________________________________________

: ____________________________________________________________
Daerah : ____________________________________________________________
Poskod : ____________________________________________________________
Negeri : ____________________________________________________________
Tempoh Menetap : ____________________________________________________________

B- PENGESAHAN TIDAK MENERIMA TAJAAN

Saya juga mengaku (MENERIMA /TIDAK MENERIMA) Tajaan/Biasiswa daripada mana-mana pihak
sepanjang tempoh pengajian saya.

C- PENGAKUAN PELAJAR

Dengan Nama Allah, Adalah dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah
benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Sekiranya saya didapati memberi maklumat palsu, saya
bersedia diambil Tindakan.

Saya yang benar,

……………………………
Nama :
No K/Pengenalan :
Tarikh :

D-PENGESAHAN PEGAWAI/MAJLIS PERSATUAN :

(Pengesahan hanya boleh dibuat oleh Pegawai Atase Negeri / Majlis Persatuan sahaja)

:
Nama
No. K/P :
No. Tel : _____________________
Tarikh : (Tandangan dan cop rasmi)