BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

Nama dan Alamat Pemohon :

__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________ Tarikh: ______________

PENGESAHAN DAN PERAKUAN PENDAPATAN

Saya _____________________________________________________, nombor Kad Pengenalan
________________________________, dengan rasa penuh tanggungjawab atas nama Allah SWT
memaklumkan bahawa sesungguhnya saya bekerja sebagai (pekerjaan) ____________________
___________________. Pendapatan saya sebulan ialah sebanyak RM _______________.
Saya juga faham bahawa sekiranya saya memberikan maklumat pendapatan palsu, maka pihak
tuan berhak untuk menarik balik bantuan atau menolak permohonan ini. Dengan ini saya mengaku
bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Saya yang benar,

_______________________
( )

PENGESAHAN :
(Pengesahan hanya boleh dibuat oleh Imam/Penolong Amil kariah tempat tinggal sahaja)

Nama :
No. K/P :
Jawatan :
No. Tel : ___________________________
Tarikh : (Tandatangan dan Cop Rasmi)