PARTI ISLAM SE-MALAYSIA (PAS)

BORANG 3
_____________________________________ PERLEMBAGAAN: 16(4)
Alamat pemohon
_____________________________________

_____________________________________

No. Telefon:___________________________ Tarikh:______________

Kepada,
Setiausaha Agung PAS
318A, Jalan Raja Laut
50350 Kuala Lumpur.

Tuan,

PERMOHONAN PINDAH KAWASAN.

Menurut Perlembagaan PAS, Fasal 16 (4) Pindaan 2009, adalah saya seperti butir-butir berikut:-

Nama Penuh:______________________________________ No. Ahli PAS:__________________

No. K/P Baru:______________________________________ No. K/P Lama:_________________

Cawangan :_______________________________ Kawasan :_____________________________

Memohon untuk berpindah ke Cawangan ___________________________________________

Dalam Kawasan ______________________________________________ di atas sebab berikut:-

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

Segala kerjasama dan pertimbangan dari pihak tuan saya dahului dengan ucapan Jazakallah
Khairan Kathira. Sekian.

Yang Benar,

____________________________________
( )

• Permohonan mesti mendapat pengesahan cawangan dan kawasan yang dipohon

(Lihat sebelah).

1
PENGESAHAN DAN PANDANGAN KETUA/SETIAUSAHA CAWANGAN BARU.

______________________________________________________________________________

Tandatangan: ___________________________ Tarikh:_____________________

Nama : ___________________________ Cop Cawangan.

Jawatan : ___________________________

PENGESAHAN DAN PANDANGAN KETUA/SETIAUSAHA KAWASAN BARU.

______________________________________________________________________________

Tandatangan: ___________________________ Tarikh:_____________________

Nama : ___________________________ Cop Kawasan.

Jawatan : ___________________________

*Perhatian: Borang yang mendapat pengesahan dari Cawangan dan Kawasan baru sahaja
akan diterima untuk diproses.

PENGESAHAN DAN PANDANGAN SETIAUSAHA AGUNG PAS.

Permohonan saudara/saudari diluluskan/tidak diluluskan.

______________________________________________________________________________

Yang menjalankan tugas,

_____________________________________ Tarikh: ______________________

DATO’ HAJI TAKIYUDDIN HASSAN
SETIAUSAHA AGUNG PAS