BORANG PENDAFTARAN e-IDRT

GAMBAR
BERSAIZ
No. KP : ________________________________________ UKURAN
PASPORT
Nama Penuh : ________________________________________ (WAJIB)
Alamat Mykad : ________________________________________________________________
________________________________________________________________

Poskod Mykad : Negeri Mykad : ____________________

Alamat Terkini : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(Sekiranya alamat terkini berlainan dengan alamat Mykad, sila isi maklumat alamat terkini)
Poskod Terkini : Negeri Terkini : ____________________

Jantina : Lelaki Perempuan No. Telefon : _____________________

Warganegara : Ya Tidak
Sila Nyatakan Jika Tidak : __________________________

Kaum : Melayu Pendidikan : Doktor falsafah (Ph.D)

Cina Sarjana/ Sarjana Muda
India Diploma
Iban STPM & setaraf
Bidayuh SPM / SPVM & setaraf
Dusun/Kadazan PMR/ SRP & setaraf
Lain-lain : ___________ Sekolah Rendah
(Sila Nyatakan) Lain-lain : _____________
(Sila Nyatakan)
Pekerjaan : Kerajaan
Swasta
Sendiri
Pesara
Lain-lain : ___________
(Sila Nyatakan)
AJK SRS : Ya Tidak
AJK RT : Ya Tidak
Negeri : _____________________ Negeri : _______________________
Daerah : _____________________ Daerah : _______________________
Nama KRT : _____________________ Nama SRS : _______________________
Tarikh Lantikan : _____________________ Tarikh Lantikan : _______________________
Tarikh Tamat : _____________________
Jawatan : Pengerusi Ahli Mediator Komuniti (MK) : Ya Tidak
Timb. Pengerusi
Setiausaha Tarikh Lantikan : 11 Mac 2010
Penolong Setiausaha 9 April 2011
Bendahari
Ahli Jawatankuasa