PERCUMA

KEDA AM 1/2011

Lekatkan
gambar
berukuran
passport

PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN AWAM DI

LEMBAGA KEMAJUAN WILAYAH KEDAH (KEDA),
KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR DAN WILAYAH MALAYSIA
PANDUAN MENGISI BORANG
(Sila baca dengan teliti)
1.

Semua maklumat hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR.

2.

Pegawai Kerajaan yang sedang berkhidmat mesti membuat permohonan melalui Ketua Jabatan
mengikut Perintah Am Bab A dan pastikan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini dan Laporan
Penilaian Prestasi serta Laporan Pengisytiharan Harta disertakan bersama mengikut peraturan yang
berkuatkuasa.

3.

Sila tanda

4.

Hanya borang permohonan yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh pemohon yang
berkelayakan akan dipertimbangkan.

5.

Satu borang permohonan untuk satu jawatan.

6.

Segala perbelanjaan berhubung dengan permohonan dan temuduga ditanggung oleh pemohon.

JAWATAN YANG DIPOHON

MAKLUMAT PERIBADI

di petak yang berkenaan.

NAMA PEMOHON:
(Seperti di dalam kad pengenalan)

NOMBOR KAD PENGENALAN

(Sertakan salinan kad pengenalan)

JANTINA:

Lelaki

Perempuan

Tempat / Negeri Kelahiran Bapa : ________________________________

Tempat / Negeri Kelahiran Ibu

: ________________________________

ALAMAT SURAT MENYURAT:

Poskod

NOMBOR TELEFON:

Rumah

-Telefon Bimbit
---Lain-Lain
--ALAMAT E-MEL : ____________________________________
TARIKH LAHIR :
KETURUNAN :

KEWARGANEGARAAN :
NEGERI KELAHIRAN PEMOHON :

TARAF PERKAHWINAN:

KECACATAN:

Rabun Warna:

Bujang

Cacat anggota

Ya

Berkahwin

Cacat penglihatan

Janda

Duda

Cacat
pendengaran

Tidak

Lesen Memandu : Kelas .........................................................

KELAYAKAN AKADEMIK:
(Semua salinan sijil dan dokumen berkaitan tidak perlu disahkan)

Darjah 6 Sekolah Rendah

Bantuan Penuh Kerajaan

Ya

Tiada

Penilaian Menengah Rendah

Atau Setaraf

Pangkat

Tahun

Sijil Pelajaran Malaysia

Atau Setaraf

Pangkat

Tahun

Sijil Tinggi Pelajaran Malaysia

Atau Setaraf

Pangkat

Tahun

Diploma
Bidang : _____________________________________________
Nama Universiti : ______________________________________
CGPA

:
Tahun :

Ijazah
Bidang :______________________________________________
Nama Universiti : _______________________________________
CGPA

Tahun :

Lain-lain Sijil : ____________________________________________________

Bidang

: ______________________

Tahun :

MAKLUMAT PERKHIDMATAN
JIKA BEKERJA DI SEKTOR AWAM:
Nama Jawatan _____________________________________________________
Gred

________________

Gaji Terakhir RM ________________

Tarikh mula berkhidmat : __________________________

Tarikh disahkan dalam perkhidmatan : __________________________________
Kementerian ______________________________________________________
Jabatan

______________________________________________________

Lain-lain

______________________________________________________

JIKA BEKERJA DI SEKTOR SWASTA:

(i)

Nama Jawatan

: __________________________________________

Gaji Terakhir (RM) : ________________

Tarikh Mula Bertugas : ______________ Tarikh Berhenti :_____________
Alamat Majikan : ______________________________________________
____________________________________________________________
No. Telefon Majikan : _________________

(ii)

Nama Jawatan

: __________________________________________

Gaji Terakhir (RM) : ________________

Tarikh Mula Bertugas : ______________ Tarikh Berhenti :_____________
Alamat Majikan : ______________________________________________
____________________________________________________________
No. Telefon Majikan : _________________

(iii)

Nama Jawatan

: __________________________________________

Gaji Terakhir (RM) : ________________

Tarikh Mula Bertugas : ______________ Tarikh Berhenti :_____________
Alamat Majikan : ______________________________________________
____________________________________________________________
No. Telefon Majikan : _________________

AKTIVITI SUKAN
Wakil Sekolah / Institusi
Tahun

:___________________________________

Jenis Sukan / Permainan

:___________________________________
___________________________________

Wakil Kelab / Persatuan

Tahun

:___________________________________

Jenis Sukan / Permainan

:___________________________________
___________________________________

Wakil Daerah
Tahun

:___________________________________

Jenis Sukan / Permainan

:___________________________________
___________________________________

Wakil Negeri
Tahun

:___________________________________

Jenis Sukan / Permainan

:___________________________________
___________________________________

Wakil Negara
Tahun

:___________________________________

Jenis Sukan / Permainan

:___________________________________
___________________________________

Lain Lain
Tahun

:___________________________________

Jenis Sukan / Permainan

:___________________________________
___________________________________

PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa maklumat yang diberi adalah benar dan sekiranya maklumat itu
didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan jika saya ditawarkan
perkhidmatan saya akan ditamatkan serta merta.

_________________
No. Kad Pengenalan
Pemohon

___________________
Tandatangan Pemohon

________
Tarikh

SENARAI SEMAK
Sila tanda

di petak yang berkenaan.

Telah lengkapkan maklumat di Bahagian:

A

Salinan Kad Pengenalan

Salinan Kelayakan Akademik / Sijil
Pegawai Kerajaan yang sedang berkhidmat:
Permohonan melalui Ketua Jabatan
Salinan :
Kenyataan Perkhidmatan
Laporan Penilaian Prestasi
Laporan Pengisytiharaan Harta