BORANG MAKLUMAT PENDAPATAN ISI RUMAH

BAGI KELAYAKAN SKIM AIR DARUL EHSAN

INSTITUT PERAKAUNAN NEGARA
i) Semua penghuni kuarters dikehendaki melengkapkan borang ini
ii) Walau bagaimanapun, bagi tujuan kelayakan syarat-syarat berikut akan dipertimbangkan untuk tujuan
subsidi air (20m3)
Syarat-syarat kelayakan permohonan:
 Pendapatan bulanan isi rumah RM4, 000.00 dan ke bawah (pendapatan suami dan isteri, tiada pasangan
atau bujang).
 Setiap permohonan wajib kepilkan salinan penyata gaji bagi pendapatan isi rumah.
 Hanya permohonan yang lengkap sahaja akan diproses oleh pihak Institut Perakaunan Negara.

A. MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pemohon : _________________________________________

Alamat Rumah Pemohon : _________________________________________
_________________________________________
No. Meter Air (diisi oleh pihak UPK) : _________________________________________
Status Perkahwinan : Kahwin Tiada Pasangan Bujang
Pendapatan Bulanan (RM) : _________________________________________

B. MAKLUMAT PASANGAN

Nama : _________________________________________
Pendapatan Bulanan (RM) : _________________________________________

JUMLAH PENDAPATAN BULANAN (ISI RUMAH): RM________________________

C. PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengakui bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam Borang Permohonan ini adalah
BENAR dan pihak Institut Perakaunan Negara berhak menarik balik subsidi jika terdapat kepalsuan maklumat.

…………………………………..
(Tandatangan)
Nama/Cop Rasmi:

D. KELULUSAN

Permohonan di atas adalah *diluluskan / tidak diluluskan.

………………………………….. Catatan:
(Tandatangan)
Nama/Cop Rasmi:

Borang ini digunakan bagi tujuan kawalan dalaman Institut Perakaunan Negara