LAMPIRAN 2

BORANG PERMOHONAN
SKIM BIASISWA ANAK PEKEBUN KECIL

BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI (UNTUK DIISI OLEH PEMOHON)

I. Nama Pemohon : ________________________________________________________

II. No. Kad Pengenalan : ________________________________________________________
(Sila sertakan salinan kad pengenalan yang telah disahkan)

III. Jantina : __________________________________________________________

IV. Alamat : __________________________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________

V. No. Telefon : __________________________________________________________

VI. Email : __________________________________________________________
VII. Bil. Adik-beradik :Bersekolah ________________________________
Tidak bersekolah / bekerja ________________________________
VIII. Jumlah Pendapatan Keluarga (RM/bulan) : ________________________________
IX. Penerima biasiswa : Ya / Tidak

BAHAGIAN B : BUTIRAN PEKEBUN KECIL

I. Nama Pekebun Kecil : ___________________________________________________

II. No. Kad Pengenalan : ___________________________________________________
(Sila sertakan salinan kad pengenalan yang telah disahkan)

III. Hubungan : ___________________________________________________

BAHAGIAN C : PENGESAHAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya mengaku bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak RISDA
berhak membatalkan biasiswa anak saya sekiranya butir-butir yang diberikan oleh saya adalah tidak
benar. Saya sedia didakwa sekiranya maklumat di atas adalah palsu.

Tarikh : _______________________
(Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga)
 LAMPIRAN 2

BAHAGIAN D : BUTIRAN AKADEMIK

Bil. Mata Pelajaran Peperiksaan / Gred

AkhirTahun Ting. 4
1. Bahasa Melayu
2. Sejarah
3. Bahasa Inggeris
4. Matematik
5. Sains
*Lampirkan Bersama Salinan Keputusan Peperiksaan Yang Telah Disahkan

BAHAGIAN E : AKTIVITI

SUKAN
A Mewakili Negeri / Negara
B Mewakili Daerah
C Mewakili Sekolah
D Mewakili Kelas
PERSATUAN
A Ketua Pengawas / Pengerusi
B Naib Pengerusi / Pengawas / Setiausaha
C Penolong Setiausaha / Bendahari
D AJK
E Ahli Biasa
PAKAIAN SERAGAM
A Ketua
B AJK
C Ahli Biasa

BAHAGIAN F : PENGESAHAN SEKOLAH

Tindakan telah diambil oleh pihak sekolah untuk mengesahkan maklumat-maklumat yang diisikan dalam
borang ini supaya hanya pelajar yang layak sahaja dicalonkan untuk pertimbangan biasiswa ini.
Sekiranya didapati maklumat yang dikemukakan ini tidak betul atau murid ini terlibat dalam kes disiplin,
tindakan segera perlu diambil untuk menarik balik penawaran biasisiwa ini.

_______________________
(Tandatangan Pengetua)

Nama : Cop Rasmi :

Jawatan :

Sekolah : Tarikh :
 LAMPIRAN 2

BAHAGIAN G : PERAKUAN PRN / PRD / PRJ / PRB

Dengan ini saya mengesahkan bahawa pemohon adalah anak pekebun kecil. Permohonan ini telah
disemak dan disokong untuk pemberian Skim Biasiswa Anak Pekebun Kecil.

Tarikh : ___________________ _________________________________

(Tandatangan PRN/PRD/PRJ/PRB)

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi :