LATAR BELAKANG SYARIKAT/PEMBEKAL

1. Nama & Alamat Syarikat HQ: ………………………………………..………...

..…………………………………………………
………………………………………………….
………………………………………………….
Tel: ………………………Fax: ……………….

Alamat Cawangan: …………………..………………………………..

…..………………………………………………..
…..………………………………………………..
….………………………………………………..
Tel: ………………………Fax: ……………….

(Sila guna helaian berasingan sekiranya tidak mencukupi)

2. Tarikh Ditubuhkan: ………………………………………

3. No. Pendaftaran dengan Kementerian Kewangan: ……………………………….…

(sila sertakan salinan sijil)

4. Tempoh: ……………………………. hingga …………………………………

5. Kod bidang bekalan / perkhidmatan di bawah kepala dan sub-kepala:

…………………………………………………………………………………….

6. Taraf Syarikat : Bumiputera / Bukan Bumiputera *

(Sila potong yang tidak berkenaan)

7. No. Rujukan Pendaftaran Taraf Bumiputera: ……….…………………………………..

(Sila sertakan salinan sijil)

8. Tarikh Tamat Pengiktirafan: ……………………………………………………………

9. Bagi Syarikat Sendirian Berhad, nyatakan:

Modal Pusingan:
................................................................................................
Modal Dibenarkan:
………………………………………………………………
Modal Berbayar:

1
 ………………………………………………………………
Nilai Aset Semasa:
...............................................................................................
Nilai Liabiliti Semasa:
...............................................................................................

10. Projek Semasa: ……………………………………………………………………………..

11. Kemudahan Kredit: …………………………………………………………………...

12. Dasar Syarikat (Company-based) ……………………………………………………………

13. Ahli-ahli Syarikat:

13.1. Senarai Ahli Lembaga Pengarah:

Peratus Pegangan
Nama Jawatan
Saham (%)

13.2. Kakitangan:

Bil Kategori Jawatan Bilangan

1 Pengurusan

2 Pemasaran

3 Teknikal

4 Sokongan

2
 13.3 Senarai Kenderaan ( sila nyatakan dan sertakan Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan )

Bil Jenis Kenderaan (Model & No. Pendaftaran) Catatan

(Atas Nama Milik Syarikat /
Persendirian)
1
2
3
4
5
6
7

Sila sertakan lampiran berasingan menggunakan format yang sama jika ruangan tidak
mencukupi

Tandatangan : ................................................

Nama : ………………………………………

Tarikh : ……………………………………….

Cop Syarikat : .............................................................

*Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dimuat naik semula di sistem ePerolehan dengan
menggunakan format PDF sahaja