Lampiran C1

SIJIL PENGILANG MEMBEKAL / MEMASANG

NO. RUJUKAN : …………………………. ALAMAT PENGILANG :

NO. SIRI : …………………………... ……………………...................................
TARIKH : ....................................... …………………………………….. ...........
................................................................

LOKASI / PREMIS PROJEK : ............................................................................................

....................................................................................................
.
....................................................................................................
.

NO. RUJUKAN JABATAN : JBPM/KL/BKK:..................................................................

KEPADA : JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT,

WILAYAH PERSEKUTUAN, KUALA LUMPUR
JALAN MAHARAJALELA, 50648 KUALA LUMPUR

Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / sistem / alat-alat iaitu: -

No. Siri Pintu Rintangan Api Alat-alat Bahan Sistem Binaan

Bagi premis di atas telah dibekal / dipasang mengikut Sijil Bomba Dan Penyelamat,
Malaysia No : ................................................... dan lain-lain kehendak Jabatan Bomba
Dan Penyelamat, Malaysia.

Nama : ..............................................................................
No. Kad Pengenalan : ..............................................................................

T/Tangan Orang Yang Berkelayakan : ..............................................................................

 Lampiran C2

SIJIL PEMBEKAL

NO. RUJUKAN : …………………………. ALAMAT PENGILANG :

……………………...................................
…………………………………….. ...........
................................................................

LOKASI / PREMIS PROJEK : ............................................................................................

....................................................................................................
.
....................................................................................................
.

NO. RUJUKAN JABATAN : JBPM/KL/BKK:..................................................................

KEPADA : JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT,

WILAYAH PERSEKUTUAN, KUALA LUMPUR
JALAN MAHARAJALELA, 50648 KUALA LUMPUR

Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / sistem / alat-alat iaitu: -

No. Siri Pintu Rintangan Api Alat-alat Bahan Sistem Binaan

Bagi premis di atas telah dibekal / dipasang mengikut Sijil Bomba Dan Penyelamat,
Malaysia No : ................................................... dan lain-lain kehendak Jabatan Bomba
Dan Penyelamat, Malaysia.

Nama : ..............................................................................
No. Kad Pengenalan : ..............................................................................
T/Tangan Orang Yang Berkelayakan : ..............................................................................

Lampiran C3

SIJIL PENGAWASAN

NO. RUJUKAN : …………………………. ALAMAT ARKITEK :

NO. SIRI : …………………………... ……………………...................................
TARIKH : ....................................... …………………………………….. ...........
................................................................

LOKASI / PREMIS PROJEK : ............................................................................................

....................................................................................................
.
....................................................................................................
.

NO. RUJUKAN JABATAN : JBPM/KL/BKK:..................................................................

KEPADA : JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT,

WILAYAH PERSEKUTUAN, KUALA LUMPUR
JALAN MAHARAJALELA, 50648 KUALA LUMPUR

Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / sistem / alat-alat iaitu: -

No. Siri Pintu Rintangan Api Alat-alat Bahan Sistem Binaan

Bagi premis di atas telah dijalankan / diawasi oleh saya / kami / agen yang berhak/
penyelia dan mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat, Malaysia No: ...................
dan lain-lain kehendak Jabatan Bomba dan Penyelamat, Malaysia serta
bertanggungjawab di atas pemasangan tersebut.
Nama : ................................................
No. Kad Pengenalan : ................................................

T/Tangan Orang Yang Berkelayakan / Arkitek Berdaftar : ................................................