Borang B010

SISTEM KAWALAN DIESEL BERSUBSIDI

PERMOHONAN PEMBELIAN DIESEL BERSUBSIDI MENGGUNAKAN

“MULTIPLE FLEETCARD”
Diisi Oleh Pemohon

1. BUTIR-BUTIR PEMOHON / SYARIKAT (sila isi di mana berkaitan)

(a) Nama Pemohon : ........................................................................................

(b) Nombor Kad Pengenalan : ..............................................................................

(c) Nama Syarikat : ...........................................................................................

...……………………………………………………………………………………

(d) Nombor Pendaftaran Syarikat : ....................................................................

(e) No. Telefon : .………………………………… (f) No. Fax : ................…………………..

(g) No. Fail Rujukan KPDNHEP : ………………………………………………………………………

(h) No. Subsidi Pemegang Akaun SKDS : …………………………………………………………..

(i) Kuota Kelulusan Diesel Bersubsidi : ………………………………………… liter / sebulan

2. BUTIR-BUTIR PEMILIHAN SYARIKAT MINYAK DAN PENETAPAN PERATUS PECAHAN KUOTA

DIESEL BERSUBSIDI

Bil Syarikat Minyak Pecahan Kuota Amaun

(%) (liter/sebulan)
1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH 100% ...........................

3. AKUAN PEMOHON

Saya mengakui bahawa semua maklumat di dalam borang ini dan dokumen yang dilampirkan adalah benar.
Saya juga faham bahawa mana-mana maklumat berkaitan permohonan ini jika didapati tidak benar akan
menyebabkan permohonan ini ditolak.

Nama :____________________________ .....................................................

(tandatangan dan cop syarikat)
Jawatan :____________________________

Tarikh :____________________________

1
 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

4. KEPUTUSAN

Permohonan tuan ________________________________________ no. IC / no. Syarikat

_______________________________ No. Subsidi Pemegang Akaun SKDS _________________
untuk menggunakan multiple fleetcard seperti yang dinyatakan di atas adalah
diluluskan / tidak diluluskan.

Sekian, dimaklumkan.

Tandatangan : Tarikh :

Nama :
Jawatan :

Cop Rasmi Jabatan :