Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia

BORANG PERMOHONAN KEBENARAN KHAS MENYERTAI TENDER DILUAR

PENGKHUSUSAN
Borang CIDB R11/2016

A. PERIHAL PERMOHONAN

Nama Syarikat : _____________________________________________________________________

(seperti di dalam pendaftaran syarikat)
No. Pendaftaran Perniagaan/Syarikat (SSM atau lain-lain) :______________________________

No Pendaftaran CIDB : _________________________________________________________________

Tarikh Luput Pendaftaran (hh/bb/tt):

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Permohonan : Tarikh Terima

Fee Proses :
Nama Pegawai :
No. Resit Bayaran :

1. Gred, Kategori & Pengkhususan Sediaada

Gred Kategori Kod Pengkhususan

Dipohon

2. Pengkhususan yang dipohon

Kod Pengkhususan

3. Maklumat Tender

Tajuk Projek

No Rujukan tender

Tarikh Tutup Tender

Nama agensi / klien

yang mengeluarkan
tender
PENGAKUAN

Saya/kami dengan sesungguhnya mengakui dan mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan
di dalam borang permohonan ini dan segala salinan dokumen yang disertakan bersamanya
adalah benar.

Saya/kami juga memahami bahawa jika saya/kami membuat perakuan atau penyataan palsu
secara bertulis atau sebaliknya,saya/kami boleh di halang daripada berdaftar dengan CIDB atau
jika Perakuan telah dikeluarkan, pihak CIDB boleh menarik balik Perakuan tersebut

………………………………………………………..
Tandatangan Pemohon (Pemilik / Pengarah)

Nama:……………………………………………..

Jawatan:………………………………………….

No. IC………………………………………………

Tarikh:……………………………………………..