SENARAI SEMAK BAGI PERMOHONAN PERAKUAN SECARA MANUAL URUSAN KENAIKAN

PANGKAT PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN GRED DG32 HINGGA GRED DG54

Disertakan Tidak
Bil Dokumen diperlukan (salinan
disahkan) berkenaan
1 Salinan Kad Pengenalan

2 Borang Lampiran A (perakuan Ketua Jabatan)

3 Borang Lampiran T1 (Butir-butir calon untuk Tapisan Keutuhan)

4 Borang Lampiran D (surat akuan pinjaman)

5 Surat Perisytiharan Harta yang terkini

6 Borang Lampiran F (Kenyataan Oleh Ketua Jabatan)

7 Borang Penilaian Tahap Kecemerlangan (KC)

8 Salinan surat pengesahan pelantikan

9 Salinan surat pengesahan dalam perkhidmatan

Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred

10
DG32/DG34/DG44/DG48/DG52 (mana yang berkenaan)
Borang akuan pilihan TBBK ex-PPLD (untuk naik pangkat ke
11
DG44 sahaja)

12 1 Salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan

13 Salinan Surat Kelulusan/Kew 8 CTG/CSG/CBBP/CBSG/CBTG

***mohon supaya semua dokumen disusun mengikut bilangan senarai semak dan di tebuk satu lubang di sebelah penjuru kiri
bahagian atas dan diikat menggunakan tali hijau
 LAMPIRAN A

PERAKUAN KETUA JABATAN BAGI URUSAN MANUAL KENAIKAN PANGKAT BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
GRED DG32 HINGGA GRED DG54 SECARA TIME BASED BERASASKAN KECEMERLANGAN

GRED SEKARANG : GRED YANG DIPOHON :

NAMA PEGAWAI :

NO. KAD PENGENALAN BARU : LAMA :

TARIKH LAHIR : JANTINA :

KOD SEKOLAH :

TEMPAT BERTUGAS :

JAWATAN SEKARANG :

TARIKH LANTIK DG29 : TARIKH LANTIK DG41 :

TARIKH SAH DALAM PERKHIDMATAN : TARIKH SAH DALAM PERKHIDMATAN :

TARIKH NAIK PANGKAT DG32 : TARIKH NAIK PANGKAT DG44 :

TARIKH NAIK PANGKAT DG34 : TARIKH NAIK PANGKAT DG48 :

TARIKH NAIK PANGKAT DG38 : TARIKH NAIK PANGKAT DG52 :

KELULUSAN AKADEMIK : PENGKHUSUSAN :

UNIVERSITI : TAHUN :

MARKAH LNPT 2014: 2015: 2016: 2017:

MARKAH KRITERIA KECEMERLANGAN :

TARIKH LULUS ISYTIHAR HARTA (TAHUN 2015 DAN KE ATAS) :

TATATERTIB - BTT/TT (JIKA DALAM PROSIDING TATATERTIB SILA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITAN) :

SEBAB PERAKU SECARA MANUAL :

DIPERAKU / TIDAK DIPERAKU :

Adalah disahkan semua butiran adalah betul

Tandatangan Ketua Jabatan : _____________________________________

Cop Rasmi : _____________________________________

Tarikh : _____________________________________
 LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA

(SPRM) TAHUN (MANDATORI)

PERINGATAN
***Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN’ jika
tiada, tulis ‘TIADA’.

A. 1. GELARAN : __________________________________________________________

2. NAMA : __________________________________________________________

3. NO. KAD PENGENALAN

3.1 (BARU) 3.2 (LAMA)

4. NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA :

PASANGAN (JIKA ADA, SILA NYATAKAN)

5. TARIKH LAHIR : 6. TEMPAT LAHIR :

7. BANGSA : 8. AGAMA :

9. JANTINA : 10. WARGANEGARA :

11. GRED JAWATAN TERKINI :

12. GELARAN JAWATAN :

13. SKIM PERKHIDMATAN :

14. GAJI HAKIKI SEBULAN :

15. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS :

NO. TEL :

16. ALAMAT RUMAH :

NO. TEL HP/RUMAH :

17. EMEL RASMI PEGAWAI :

 REKOD AKADEMIK

B.
BIL SIJIL / IJAZAH INSTITUT / PUSAT PENGAJIAN TINGGI TAHUN

BUTIR – BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan)

C. 1. STATUS : BUJANG / BERKAHWIN / DUDA / BALU / JANDA

NAMA ISTERI / SUAMI : ______________________________________________________________

2. NO. KAD PENGENALAN ISTERI / SUAMI :

2.1 (BARU) : __________________________ 2.2 (LAMA) : __________________________

3. NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA :

PASANGAN (JIKA ADA, SILA NYATAKAN)

4. JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI :

5. ALAMAT PEJABAT ISTERI / SUAMI :

DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT – MAKLUMAT DI ATAS
ADALAH BENAR DAN SAHIH.

______________________ _____________________________
(TARIKH) (TANDATANGAN PEMOHON)
 LAMPIRAN D
SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/ TABUNG PENDIDIKAN

Saya ................................................... No. K.P : ...................... mengesahkan bahawa :

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/
Tabung Pendidikan;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan mulai tarikh
hingga sebanyak RM
Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan pada masa ini sedang membuat
pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/ potongan gaji mulai
tarikh ;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga
sebanyak RM dan saya telahpun menyelesaikan
sepenuhnya pinjaman pada ;

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak
benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g),
Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tandatangan Pegawai

Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :

PENGESAHAN

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :
 LAMPIRAN F

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

Nama Pemohon En/ Cik/ Pn :

No. Kad Pengenalan Pemohon :

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT)

(a) Tahun 2015 :

(b) Tahun 2016 :

(c) Tahun 2017 :

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

* (a) BEBAS dari hukuman tatatertib/ BPR/ Surcaj dan juga tidak dalam
pertuduhan tindakan tatatertib

ATAU

* (b) DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib/

SPRM/ Surcaj ketua jabatan hendaklah mengemukakan keterangan
mengenai jenis hukuman dan tarikh / tempoh hukuman jika
berkenaan) dengan mengisi lampiran TT secara berasingan.

TANDATANGAN :

(Ketua Jabatan)

NAMA :

JAWATAN :

TARIKH : COP RASMI :

(* Potong yang mana tidak

berkenaan)