Lampiran A (BPDG42)

PERMOHONAN UNTUK PEMANGKUAN KE GRED DG42 BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN

pENDtDtKAN (ppp) GRED DG38, DG34, DG32 DAN DG29 YANG MEMPEROLEHI IJAZAH
SEMASA DALAM PERKHIDMATAN URUSAN TAHUN 2015 DI KEMENTERIAN
PENDIDIKAN MALAYSIA

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI / BAHAGIAN

GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT

TERKINI

ARAHAN KEPADA PEMOHON

1.

Sila BACA dan FAHAMKAN setiap perkara didalam borang ini sebelum mengisinya

2.

Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR
menggunakan pen bermata bulat berdakwat hitam atau biru.

3.

Sila tandakan ( X ) di petak yang berkenaan

MAKLUMAT
PERIBADI
MAKLUMA"=*'"O'

1.1

pengenatan. Sertakan salinan kad pengenalan)

NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenalan.

1.2

NO. KAD PENGENALAN

1.4

TARIKH

BARU

LAHIR

m
Hari Bulan

NO. KAD PENGENALAN LAMA

1.5

JANTINA
Lelaki
E"t"ki

Tahun

1.6 KETURUNAN tr

1.3

-Tl F*"rp,,*ll

1-Melayu 2-Cina 3-lndia 4-OrangAsli

7-Lain-lain
Sabah
Sarawak

5-Bumiputera 6-Bumiputera

1.7 NO. FAIL PERKHIDMATAN:

2.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

2.1

TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN

PENDIDIKAN (SPP) GRED C2|DG29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi)

Hari Bulan
2.2

TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DG29

(sila sertakan salinan surat pengesahan jawatan)

Hari Bulan
2.3

tahun

Tahun

tr

56

TARIKH BERSARA WAJIB

Hari Bulan
2.8

UrusantrHakiki trTBBK

UrusanlHakiki trTBBK

OPSYEN PERSARAAN
55

2.7

Tahun

TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG38

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

Hari Bulan
2.6

Tahun

UrusanlHakiki trTBBK

TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG34

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

Hari Bulan
2.5

Tahun

TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

Hari Bulan
2.4

Tahun

UMUR

Tahun

tahun

tr

58

tahun

60 tahun

.2.8

MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM

PERKHIDMATAN:

BIL.

NAMA KELAYAKAN
AKADEMIK

PENGKHUSUSAN

NAMA
INSTITUSI
PENGAJIAN
TINGGI

TARIKH IJAZAH
DILULUSKAN
OLEH SENAT

(*sila sertakan salinan sijil akademik yang telah disahkan bagi setiap butiran)

2.9 NO. RUJUKAN SURAT TAWARAN

2.10

PJJ OLEH BPG

NO. RUJUKAN SURAT KEBENARAN/ KELULUSAN CUTI BELAJAR

2.11 BUKTI PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN IJAZAH DARIPADA MALAYSIAN

QUALIFICATIONS AGENCY (MOA) ATAU JABATAN PERKHIDMATAN AWAM (JPA)
BAGI PPP YANG TIDAK DITAWARKAN PJJ OLEH BPG

ADA
(sila lampirkan bersama

permohonan)

[_l
I

rADA
I

Sila rujuk dan cetak nilai taraf ijazah berkaitan melalui laman web

MQA : http ://www. mqa. qov. mv/M QR/enq lish/ecarianakr. cfm

: http://www.interactive.ipa.qov.mv/webinteraktififrmMainlktiraf.asp.

JPA

2.12 OPSYEN MATAPELAJARAN

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

POSKOD

NO. TELEFON
NO. TEL.BIMBIT:

ALAMAT EMEL PERIBADI

PENGAKUAN PEMOHON

4.1

Saya telah mengisytiharkan harta dan perisytiharan harta saya adalah

MASIH SAH mengikut Pekeliling Perkhidmatan 312002. Saya akur sekiranya

saya mengemukakan perisytiharan yang tidak sah

/ tamat tempoh sah,

permohonan saya akan dibatalkan. (Salinan surat kelulusan disertakan).

42
43
4.4

t_l

Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/ SPRM/

tI

Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji,
pelepasan jawatan dengan izinl peletakan jawatan * padal mulai

Saya adalah bukan Peminjam Tegar Pendidikan lnstitusi Pinjaman

Surcaj. Saya juga tidak berada

hukuman tatatertib / SPRM / Surcaj.

di

dalam sebarang pertuduhan atau

hingga

Pendidikan.

45E
4.6
4.7

E
E

48E

Saya telah menerima pinjaman pendidikan daripada Bahagian Taiaan I

Bahagian Pendidikan Guru bagi menjalani program PJJ. Saya membayar
pinjaman pendidikan berkenaan secara berkala. (Salinan bukti
pembayaran 3 bulan terkini disertakan).
Saya faham dan akur bahawa LKPPP mempunyai kuasa mutlak untuk
menentukan tarikh pemangkuan saya.

Sekiranya saya terlibat dalam urusan kenaikan pangkat TBBK pada tahun
2015, saya faham dan akur LKPPP boleh menetapkan tarikh pemangkuan
dan seterusnya kenaikan pangkat ke Gred DG42 LEBIH AWAL dari tarikh
saya layak TBBK. Sekiranya LKPPP memutuskan sedemikian, saya tidak
layak dipertimbangkan urusan TBBK dan urusan TBBK saya akan
dibatalkan.

Sekiranya saya menolak pemangkuan ke Gred DG42 yang akan

ditawarkan, LKPPP boleh mengenakan sebarang penalti yang dirasakan
bersesuaian ke atas saya atas perkara tersebut.

4.9

Saya MENGAKU dan AKUR bahawa:

4.9.1 saya telah membaca dan memahami semua maklumat di dalam borang ini;
4.9.2 saya telah memastikan semua maklumat yang diberi di dalam borang ini adalah

4.9.3
4.9.4
4.9.5

benar dan tepat;

sekiranya saya tidak memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan, saya tidak akan
dipertimbangkan bagi urusan pemangkuan ke Gred DG42 yang sedang
berjalan;
saya memahami bahawa sekiranya sebarang maklumat yang diberikan didapati
palsu, permohonan saya akan dibatalkan; dan
permohonan yang dikemukakan terus ke Bahagian Pengurusan Sumber

Manusia tanpa perakuan oleh Ketua Jabatan iaitu Ketua Perkhidmatan /

Timbalan Ketua Perkhidmatan /Pengarah JPN / Pengaiah Bahagian / Rektor /
Ketua Jabatan PPP Kader / Cawangan Perkhidmatan, Bahagian Pengurusan
Sumber Manusia tidak akan diproses.
Tandatangan
Pemohon
No. l(P
Tarikh

ULASAN KETUA JABATAN

Saya, (GB / PENGETUA / PPD I KPP / Ketua Jabatan mengikut tempat PPP bertugas)
beliau:
memutuskan permohonan bellau:
telah meneliti permohonan PPP dan memutusKan

DrsoKoNG

E
Ulasan

IDAK DtsoKoNG

Tandatangan

uop r1asmr

Tarikh

UNTUK KEGUNAAN JPN / BAHAGIAN / IPG INDUK SAHAJA

IDOKUMEN LENGKAP

IDOKUMEN TIDAK LENGKAP (NYATAKAN)

Disemak
oleh

Tarikh

E
q

Lampiran B (BPDG42)
LAPORAN PENGISYTIHARAN HARTA
Adalah disahkan bahawa

sudah/ belum mengisytiharkan

No. Kad Pengenalan

Harta kepada Ketua Jabatan dan perisytiharan harta pegawai masih sah
berdasarkan Pekelil ing Perkhidmatan 312002.

2. Kelulusan Pengisytiharan Harta bagi pegawai tersebut adalah melalui surat

bertarikh
Bil.

Tarikh

Tandatangan
Ketua Jabatan;
Nama Penuh:

Jawatan

Cop Jabatan

* Sila ambil maklum bahawa tempoh sah perisytiharan harta adalah LIMA
TAHUN berkuatkuasa dari
perisytiharan berkenaan diluluskan. Sekiranya perisytiharan harta PPP yang dikemukakan luput

sebelum atau pada tarikh LKPPP bersidang, PPP berkenaan secara automatik tidak memenuhi
syarat pemangkuan.

LAMPTRAN C (BPDG42)

KENYATAAN OIEH KETUA JABATAN

Pn
No. Kad Pengenalan Pemohon
Nama Pemohon En/ CilV

1.

Markah Laporan Penilaian PrestasiTahunan

(a)
(b)
(c)
2.

(INPT)

Wajaran

Tahun Peftama(2011)

(20o/o)

Tahun

Kedua (20L2)

(35o/o)

Tahun

Ketiga (2013)

(45o/o)

Kenyataan Tatateftib
Adalah disahkan bahawa pegawaidi atas ;

E
E

BEBAS dari hukuman

tatatertib/BPR/Kes

Mahkamah

Jenayah/Perintah Kebankrapan dan juga tidak dalam peftuduhan

tindakan tatateftib.

ATAU
DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatateftib/ SPRM/

Surcaj ketua Jabatan hendaklah mengemukakan keterangan

mengenai jenis hukuman dan tarikh / tempoh hukuman jika
berkenaan) dengan mengisi lampiran TT secara berasingan.

TANDATANGAN
(KETUA JABATAN)

NAMA
JAWATAN

COP RASMI

TARIKH

:-

tandakan g1 pada ruangtan yang berkenaan.

LAMPTRAN D (BPDG42)
SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/ TABUNG PENDIDIKAN
Saya

.........

.... No. K.P:

..."......

mengesahkan bahawa

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana

institusi/ Tabung Pendidikan;
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada
hingga
mulaitarikh
dan
sebanyak RM
sebanyak RM
hingga
Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran;

mulaitarikh

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulaitarikh
hingga
dan pada masa inisedang membuat
sebanyak RM
pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/ potongan gaji

mulaitarikh

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

hingga
mulaitarikh
dan saya telah pun menyelesaikan
sebanyak RM
sepenuhnya pinjaman pada
PERAKUAN

Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya
tidak benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan a (fl dan Peraturan
4 (g), Peraturan-peraturan PegawaiAwam (Kelakuan dan Tatatertib) 199ts.

Tandatangan Pegawai
Nama

Jawatan
Alamat Pejabat
Tarikh
PENGESAHAN

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama
Jawatan
Alamat Pejabat
Tarikh

:
:
:
:

LAMPIRAN El
BUTIR.BUTIR GALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH
MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2014 (MANDATORI)
PERINGATAN

Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis 'TIDAK BERKENAAN' jika tiada,
tulis'TIADA'.

A. 1.

GELARAN

2.

NAMA

3.

NO. KAD PENGENALAN

3.1

3.2

(BARU)

4.

NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO.

(JIKA ADA, SILA NYATAKAN)

5.

TARIKH LAHIR:

7.

BANGSA

9.

JANTINA

11.

GRED JAWATAN

12,

GELARAN JAWATAN TERKINI

13.

SKIM

PERKHIDMATAN

14.

GAJI

HAKIKISEBULAN

6. TEMPAT

LAHIR

S.AGAMA

..

10. WARGANEGARA

TERKINI

15. TEMPATBERTUGAS
16.

TENTERA

(LAMA)

ALAMATTEMPATBERTUGAS

TEL:

17. ALAMATRUMAH

18.

EMEL RASM]

TEL:

PEGAWAI

BUTIR.BUTIR PASANGAN CALON (JiKa Berkaitan)

B. 1.

2.

NAMA ISTERI/ SUAMI

NO. KAD PENGENALAN ISTERI/

2.1
3.

SUAMI

2.2

(BARU):

NO.

NO. PASSPORT/ NO. POLIS/

TENTERA PASANGAN (JIKA ADA, SILA

(LAMA):

NYATAKAN)

4.

JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI/

5.

ALAMAT PEJABAT ISTERI/

SUAMI

SUAMI

DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT

ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.

(TARTKH)

- MAKLUMAT

(TANDATANGAN PEMOHON)

DI

(,

ue99
-troo

o-

qf6x

ftr

i,
*$#
Ebs kE fi_tfi

=i=
O.HL

K
FF

z
u)

Ya
<J
o*
dto
zU

rf
(,

(L

o
o
gI

z
v
<Y
>=

d,

c,
r
G[' o.

<fi
do
Y$
g<

{nG
9z
H<
ZF

6T
ri<

zl-

Ei
cl/

s*##
tNf(/)

tSfoo

.cE
mf

F--,iuJ

8i

$=
(,)Y
a<
off
ul o.
Go
zZ
<s
-E
o=
oo
HE

<o
=fr
<z
o<
=s
Y<
=o
0E t,
E=
SH
5-

63
oI

<=

t-fi
zo

lJde
U)E
4

u,t

(=
!,

_z
a
F
d

l,u

(L

ZC
<iL

1=
=;
z<
<z

E=
OI
(L<

5F

t#s
=98

={=
roG
on
..1 s.
c.t G'

oO

Nsz

g
E

oo
NC{

F
(L

=
tFO
uo

Y
U)

Z<T

<oz
l-fJ

{89
<HH

Eu gVlIJNI@

=H sg
=s *$
io fs *E

=s

F<

F<

F<

5
0)

t
c(tr
(5

D
(5
(5

=o

6
o
=
o
o
(L

l
E

=;532
zztst-

0)
cn

E
o
(L

rrd.

s(,

o
o

vgo
o

.9
!,
E
-g

o6

c
6
o
c
6C
atr-.9<
E::Ov
cE>'c
6(Ef,6
FZ;t

(E

o
I}(!
?
CL
o

Lampiran E (BPDG42)
SENARAI KETUA JABATAN
Ketua Jabatan Yang
Mengemukakan Perakuan

Tempat Bertugas Calon

Sekolah Harian

Sekolah Agama di bawah Bahagian

Pendidikan lslam
Pusat Sumber Pendidikan Negeri

(PSPN)/ Pusat Kegiatan Guru (PKG)

Pengarah Jabatan Pendidikan Negeri

Pengarah Bahagian Pendidikan lslam

Pengarah Bahagian Teknologi Pendidikan

lnstitut Pendidikan Guru (lPG)

Rektor IPGM

Jabatan-jabatan / Bahagian-bahagian di

Setiausaha Bahagian/ Pengarah Bahagian/

Kementerian

Jabatan

Calon-calon yang dipinjamkan/ tukar

Ketua Jabatan/ Agensi yang menyimpan

sementara/ mengisi jawatan kader KPM

Buku Perkhidmatan Kera.iaan (BPK) calon

Sekolah Menengah Teknik dan Kolej

Pengarah Bahagian Pendidikan Teknik dan

Vokasional

Vokasional

Sekolah Pendidikan Khas

Pengarah Bahagian Pendidikan Khas

JPN/ Pengarah Bahagian Pengurusan

Sekolah Berasrama Penuh

Sekolah Berasrama Penuh dan Sekolah

Kecemerlangan

Lampiran

F (BPDG42)

SENARAI SEMAK DOKUMEN.DOKUMEN YANG DIPERTUKAN BAGI PERMOHONAN

Borang Permohonan Untuk Kenaikan Pangkat Bagi PPP Gred DG29, DG32, DG34, Dan DG38Yang

Memperolehi ljazah Semasa Dalam Perkhidmatan

Malaysia

Ke Gred DG42 Di Kementerian Pendidikan

Lampiran A (BPDG42)

Borang Laporan Pengisytiharan Harta

Lampiran B (BPDG42)

(Bagi tahun 201L keatas)

L]

Salinan surat Kelulusan Pengisytiharan Harta (Lampiran E) pada Tahun 201L ke atas.
Kenyataan Oleh Ketua Jabatan

Lampiran C (BPDG42)

Tahun 2OLL,2012 dan 201"3 (Pegawai yang sedang cuti belajar, cuti tanpa gaii,
cuti sakit berpanjangan melebihi 180 hari pada tahun 2008, 2009 dan 2010 hendaklah
Markah LNPT

mengemukakan markah LNPT bagi tahun-tahun sebelumnya).

Surat Akuan Pinjaman Pendidikan lnstitusi/ Tabung Pendidikan

Lampiran D (BPDG42)

L___l

Borang butir-butir calon tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM)

Tahun 2015 (mandatori)- Lampiran

Lampiran

Senarai Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Gred DG29, DG32,DG34, Dan DG38

Yang Memperolehi ljazah Semasa Dalam Perkhidmatan Diperakukan Untuk Jawatan PPP Gred
DG42.

II

Salinan surat tawaran

tt

Salinan Surat kebenaran

E
E
tl

E
E
tI
tI

PJJ

oleh BPG yang telah disahkan (Jika mendapat tawaran dari BPG)

f kelulusan cuti belajar (Jika ada kebenaran /

kelulusan cuti belajar)

Salinan kad pengenalan di atas kertas A4 dan disahkan oleh Ketua Jabatan.
Salinan surat pelantikan tetap Gred DG29.
Salinan surat pengesahan dalam perkhidmatan Gred DG29.
Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG32.
Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG34.

Perlukan
Pengesahan

Salinan surat kenaikan pangkat ke Gred DG38.

Salinan kelulusan ijazah.
Salinan kenyataan perkhidmatan pegawai yang lengkap dan kemaskini.

Ketua Jabatan