CAWANGAN SELANGOR

UNIT PENGURUSAN HARTA BENDA

PEJABAT BENDAHARI

BORANG PELUPUSAN KERTAS TERPAKAI / KERTAS RINCIH

A. MAKLUMAT PEMOHON:

Nama Pemohon : __________________________________________________________

Jabatan/Bahagian / Unit / Fakulti / Kampus : ____________________________________
Tarikh : _________________________________________________________________
No. Telefon : _____________________________________________________________

B. JENIS DOKUMEN (Sila tanda di kotak yang berkenaan)

Brochure / Pamphlet / Booklet** Buku / Majalah / Akhbar**

Borang / Kad / Kotak** Kertas Rincih

Dokumen Terperingkat Dokumen Tidak Terperingkat

Lain-lain : __________________________________________________________

C. KELULUSAN PELUPUSAN/PEMUSNAHAN (sila sertakan satu salinan surat kelulusan)

Kelulusan Daripada : ………….…………………………………………………………………..
Rujukan : ………………………………………………………………………………
Tarikh Kelulusan : ……………………………………………………………………………..

D. SENARAI DOKUMEN

Bil Perkara Kuantiti Catatan

*Sediakan lampiran jika tidak mencukupi.

Disahkan oleh:

........................................................................................................................
(Tandatangan dan Cap Ketua Pusat Tanggungjawab / Jabatan / Bahagian / Unit)
Tarikh : .......................................................

.............................................................................................................................................................
D. Pengesahan Penerimaan Oleh UPHB:

................................................................................
(Tandatangan/Cap Jawatan)

Tarikh: ..................................

** Potong mana yang tidak berkenaan