BORANG PENDAFTARAN

PERKHEMAHAN PERDANA KEPIMPINAN & MOTIVASI

PERINGKAT NEGERI SELANGOR 2014
BAHAGIAN A
TARIKH PERKHEMAHAN :
SEKOLAH
:

BAHAGIAN B
MAKLUMAT PESERTA
NAMA :_________________________________________________________________________________
[ MENGIKUT KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK]

NO. K/P : ______________________________________

TARIKH LAHIR : ______________________ ___

UMUR : ____________________________

NO. TEL: ________________________________

NO. H/P: __________________________ EMAIL :_____________________________________________

JANTINA :

LELAKI

PEREMPUAN

ALAMAT: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
SEKOLAH : ______________________________________________________________________________
TAHUN / TINGKATAN : _________________________________________________________________
PENYAKIT (JIKA ADA) : __________________________________________________ _____________

BAHAGIAN C
MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA
NAMA IBU/BAPA/PENJAGA: _____________________________________________________________
NO. KP: ______________________________________ NO. HP : _________________________________
PEKERJAAN IBU/BAPA/PENJAGA : ______________________________________________________

KEM ALANG SEDAYU

Batu 12 , Jalan Bentong Lama, Alang Sedayu,53100 Gombak, Selangor Darul Ehsan.

NO. HP : 0173874449 / 0133564742 / 0136455579 / 0172483859

BAHAGIAN D
PENGESAHAN IBUBAPA/PENJAGA

Saya. No K/P ..
dengan ini bersetuju untuk mengizinkan anak saya/anak di bawah jagaan saya menyertai
Perkhemahan Perdana Kepimpinan & Motivasi di Kem Alang Sedayu, Gombak. Saya tidak akan
membuat sebarang tuntutan sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kecurian atau
apa-apa perkara yang tidak diigini sepanjang tempoh perjalanan program ini. Saya percaya, pihak
penganjur akan sentiasa mengambil langkah- langkah keselamatan terhadap anak saya.

Tarikh : ___________________________

Tandatangan : _______________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Diterima daripada

: .

Tarikh bayaran dijelaskan

: .

Jumlah bayaran

: No. Resit : ......

Diterima oleh

: ...

KEPERLUAN PESERTA
Peserta akan bermalam di Kem Alang Sedayu, Gombak dan akan berada dalam jagaan dan kawalan
para fasilitator terlatih. Berikut adalah di antara senarai keperluan para peserta sepanjang
perkhemahan nanti :1.
2.
3.
4.
5.

Peserta lelaki (T-shirt, Seluar sukan, baju melayu, songkok@kopiah, kasut, selipar)
Peserta perempuan (T-shirt lengan panjang, seluar sukan, telekung solat, tudung)
Alatan mandi, bantal, selimut, sleeping bag ( jika perlu)
Ubat jika peserta menghidap penyakit tertentu. (Sila maklumkan jika peserta mengalami
alahan atau perlukan perhatian khas)
Antara barang yang tidak perlu dibawa ialah barang kemas, barang berharga & wang yang
banyak. Telefon bimbit (jika bawa) akan disimpan oleh urusetia sepanjang kursus. Ibu
bapa boleh menghubungi urusetia sekiranya ingin bercakap dengan peserta.

KEM ALANG SEDAYU

Batu 12 , Jalan Bentong Lama, Alang Sedayu,53100 Gombak, Selangor Darul Ehsan.

NO. HP : 0173874449 / 0133564742 / 0136455579 / 0172483859