UiTMJ/HEA/UR(MD)2014 pind.

01

BAHAGIAN HAL EHWAL AKADEMIK

UITM CAWANGAN JOHOR

BORANG MENARIK DIRI / BERHENTI DARI UiTM

(Isi dalam 2 salinan sahaja)

1. MAKLUMAT MENGISI BORANG

1. Borang ini hendaklah diisi dalam dua (2) salinan. Sila kembalikan satu salinan borang ini ke Pejabat
Bendahari (Unit Akaun Pelajar).
2. Borang ini hanya perlu diisi oleh pelajar yang sedang belajar dan ingin menarik diri dan berhenti
daripada pengajian di UiTM sahaja.
3. Sila lengkapkan borang ini dan dapatkan pengesahan daripada semua bahagian terlibat sebelum
dimajukan kepada Bahagian Hal Ehwal Akademik, UiTM Johor, Jalan Muar, 85009 Segamat, Johor.

2. MAKLUMAT PELAJAR
Nama : __________________________________________________________________________________
Program : ___________________________________________ Sesi Kemasukan : ____________________
No.K/P : ___________________________________________ No.Kad Pelajar : ____________________
No.Telefon : ___________________________________________ No.H/Phone : ____________________
No.Akaun Bank : ___________________________________________ Nama Bank : ____________________
Alamat Tetap : __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
E-mail : ___________________________________________ Tarikh : ____________________

3. MAKLUMAT MENARIK DIRI/BERHENTI (tandakan X pada kotak berkenaan)

Tidak minat bidang pengajian Masalah kewangan Bertukar Universiti/kolej
Masalah kesihatan Masalah peribadi/sosial Mendapat pekerjaan
Lain-lain sebab (nyatakan)_______________________________________________________________________

…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
KOORDINATOR PROGRAM TIMBALAN BENDAHARI

…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
PENGURUS ASRAMA UNIT KO-KURIKULUM

Saya akui semua maklumat yang diberikan adalah benar.

......................................................................................... ……………………………………………………………………
TIMBALAN KETUA PUSTAKAWAN TANDATANGAN PELAJAR

PENGESAHAN MENARIK DIRI/BERHENTI

………………………………………………………………… …………………………………………………………………….
TANDATANGAN / TARIKH COP BAHAGIAN HAL EHWAL AKADEMIK

Borang HEA./Raf./doc