UMK(B01.

02)(08-2014) Asal Tarikh Kuatkuasa : 15 Mei 2014

BORANG PERMOHONAN
PEMBANTU PENGAWAS PEPERIKSAAN
PEJABAT TIMBALAN NAIB CANSELOR (AKADEMIK & ANTARABANGSA)
BAHAGIAN PENTADBIRAN AKADEMIK

Sila lekatkan
gambar

A. MAKLUMAT UMUM

NAMA PENUH (huruf besar) : ………………………………………………………………………………………………..............

NO. K/P Baru : …………………………………………............... NO. K/P Lama : ……………………………………………….

(sila sediakan salinan kad pengenalan)

Kewarganegaraan : …………………………………….. Agama : ……………………. Bangsa : ……………………………..

Taraf Perkahwinan :…………………………………….. Umur : ……………………….

Alamat Tempat Tinggal (huruf besar) : ……………………………………………………………………………….…………………

(alamat tempat tinggal semasa akan menentukan penempatan calon sama ada di Kampus Kota, Pengkalan Chepa/Kampus
Bachok/Kampus Jeli)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………… No. Telefon : ………………………………………….

No. Akaun Bank Islam Malaysia Berhad : ………………………………………… Cawangan : ………………………………

(sila sediakan salinan muka hadapan buku akaun atau penyata no. akaun)

B. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu/Bapa/Penjaga : …………………………………………………………………………………………...........................

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Majikan : ……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

C. KELULUSAN / KELAYAKAN AKADEMIK

(Sila sertakan salinan sijil SPM/sijil tamat Tingkatan 5)

KELULUSAN PANGKAT NAMA SEKOLAH / TARIKH

INSTITUSI MASUK KELUAR

SRP/PMR

SPM/SPMV/SPVM
D. MAKLUMAT STAF UMK YANG BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP
PERWATAKAN PEMOHON (jika ada)

Nama : ……………………………………………………………………………………………………..

Hubungan dengan pemohon : ……………………………………………………………………………………………………..

Jawatan : ……………………………………………………………………………………………………..

No. Pekerja UMK : …………………………….. No. Telefon Pejabat : ………………………………..

Pejabat di UMK : ……………………………………………………………………………………………………..

E. KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA
(bagi pemohon bawah umur 18 tahun sahaja)

Saya ……………………………………………………………………………… No. K/P : ……………………………………………

Adalah ibu / bapa / penjaga* kepada ………………………………………………………………………………………………….

No. K/P : …………………………………………………… dengan ini memberi kebenaran kepada beliau untuk menyertai

Skim Pembantu Pengawas Peperiksaan Universiti Malaysia Kelantan.

…………………………………………. ………………………….
Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga Tarikh

Peringatan :

Sila kembalikan borang yang telah siap diisi bersama-sama dengan salinan kad pengenalan, salinan muka
hadapan buku akaun atau slip pengesahan akaun, sijil SPM/ sijil tamat Tingkatan 5 dan salinan lesen memandu
yang sah kepada Bahagian Pentadbiran Akademik sebelum atau pada 15 Januari 2023

F. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan betul. Sekiranya saya ditawarkan bekerja dan
didapati terdapat keterangan di atas yang tidak benar, perkhidmatan saya sebagai Pembantu Pengawas
Peperiksaan boleh ditamatkan dengan serta merta.

Tarikh : ………………………………….. …………………………………………………

( Tandatangan Pemohon )

Seksyen Peperiksaan dan Pengijazahan

Bahagian Pentadbiran Akademik
Pejabat Naib Canselor (Akademik & Antarabangsa)
Aras 2, Kompleks Akademik
Dewan Tuanku Canselor
Universiti Malaysia Kelantan
16300 Bachok
Kelantan, Malaysia
Tel : 09-779 7606/ 7613

Universiti Malaysia Kelantan

Kampus Jeli
17600 Jeli
Kelantan, Malaysia
Tel : 09-9477282/ 7018