SICW/TR2_NEW (pin.

1/13)
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
Tarikh Terima : ............................
Ruj. : .....

LEMBAGA PEMBANGUNAN INDUSTRI PEMBINAAN MALAYSIA

( Construction Industry Development Board Malaysia )
Tingkat 10, No. 45, Menara Dato Onn, Pusat Dagangan Dunia Putra (PWTC),
Jalan Tun Ismail, 50480 Kuala Lumpur

BORANG PERMOHONAN PENTAULIAHAN PENYEDIA LATIHAN

KURSUS INDUKSI KESELAMATAN DAN KESIHATAN BAGI PEKERJA BINAAN (SICW)
Borang ini adalah PERCUMA dan boleh dimuat turun melalui
laman web www.cidb.gov.my

BARU/ TAMBAHAN TENAGA PENGAJAR

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON
* Sila kemukakan dokumen berkaitan yang dinyatakan di JADUAL A
* Yuran Pemprosesan sebanyak RM50.00 di bayar atas nama
Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia

A. MAKLUMAT PEMOHON:
1. Nama Syarikat : .......................................................................
( HURUF BESAR )
2. No. Pendaftaran Syarikat: ................
( sila sertakan salinan sijil pendaftaran syarikat )
3. Alamat Pejabat :
.........................................................
.........................................................
..Poskod: ..................................................
4. No. Telefon/HP : ......................................No. Fax: ....
5. Email : ......

B. MAKLUMAT TENAGA PENGAJAR

Sila sertakan salinan sijil dan dokumen sokongan yang telah disahkan bagi setiap
nama jurulatih ( tenaga pengajar ) yang dinamakan.
TENAGA PENGAJAR 1 :
Nama Penuh : .
No. Kad Pengenalan Baru :
No. Sijil NIOSH : ....
Tandatangan : ....

Gambar
warna
terbaru saiz
passport

TENAGA PENGAJAR 2 :
Nama Penuh : ...
No. Kad Pengenalan Baru : ..
No. Sijil NIOSH : .........

Gambar
warna
terbaru saiz
passport

Tandatangan : .....

TENAGA PENGAJAR 3 :
Nama Penuh : .
No. Kad Pengenalan Baru : ....
No. Sijil NIOSH : ........

Gambar
warna
terbaru saiz
passport

Tandatangan : .

TENAGA PENGAJAR 4 :
Nama Penuh : .
No. Kad Pengenalan Baru : ....
No. Sijil NIOSH : ........

Gambar
warna
terbaru saiz
passport

Tandatangan : .

TENAGA PENGAJAR 5 :
Nama Penuh : .
No. Kad Pengenalan Baru : ....
No. Sijil NIOSH : ........

Gambar
warna
terbaru saiz
passport

Tandatangan : .

TENAGA PENGAJAR 6 :
Nama Penuh : .
No. Kad Pengenalan Baru : ....
No. Sijil NIOSH : ........
Tandatangan : .

Gambar
warna
terbaru saiz
passport

C. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberi dan
salinan fotostat semua dokumen yang disertakan bersama borang ini adalah
betul dan benar. Permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya sekiranya
ada maklumat/dokumen palsu.
* Disahkan oleh :
Tandatangan

: ..........

Tarikh :

Nama Pegawai Syarikat : ...

(Nama & Cop Jawatan)
.........................................
(Cop Syarikat)

ULASAN PERMOHONAN

SEMAKAN DOKUMEN
Permohonan telah disemak dan didapati :
Memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan dan
disokong permohonannya.
Tidak memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan dan
tidak disokong permohonannya.

............................................
Penolong Pengurus
Bahagian Personel Binaan

.....................................
Tarikh

* Pengesahan oleh Pengurus / Pengarah Syarikat / Ahli Lembaga Pengarah Syarikat

SAHAJA.

SYARIKAT SDN BHD

Bil

SABAH &
SARAWAK

JADUAL A
Perkara

Baru
*

PERMOHONAN
Pembaharuan

Salinan Kad Pengenalan Pemohon / Pengajar

Borang Permohonan Pentauliahan Penyedia Latihan :(SICW/TR1) BARU / PEMBAHARUAN diisi lengkap

Pendaftaran Perniagaan/Syarikat
(Salinan Borang 9 DAN Borang 49)

**

Memorandum and Article of Association (MAA)

- Dalam jenis perniagaan hendaklah termasuk bidang
dengan menggunakan BORANG 11)

**

Annual Return

Pengesahan Pendaftaran Nama Perniagaan

7
8

LATIHAN (sila tambah jenis perniagaan

*
*

Borang 1
(Ordinan Perniagaan, Profesion & Perlesenan Perdagangan)

Salinan Sijil Jurulatih (SICW) dari NIOSH

Salinan Sijil CSHO dari CIDB

10

Salinan Sijil Akademik Tertinggi

11

Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan Dan Kesihatan Jika Safety Officer
Surat Pengesahan sebagai Staf Syarikat
(jika bukan majikan)

12
13

Nama Pengajar dalam Penyata KWSP

(jika bukan majikan)

14

Resume

15

Satu (1) keping gambar berukuran passport

PEMILIK TUNGGAL
Bil

Baru

PERMOHONAN
Pembaharuan

Salinan Kad Pengenalan Pemohon / Pengajar

Borang Permohonan Pentauliahan Penyedia Latihan :(SICW/TR1) BARU / PEMBAHARUAN diisi lengkap

Pendaftaran Perniagaan :(Salinan Borang D ) DAN

(Salinan Borang A - Maklumat Perniagaan
- Maklumat Pemilik Masa Kini

6
7

Pengesahan Pendaftaran Nama Perniagaan

Borang 1
(Ordinan Perniagaan, Profesion & Perlesenan Perdagangan)
Salinan Sijil Jurulatih (SICW) dari NIOSH
Salinan Sijil CSHO dari CIDB

Salinan Sijil Akademik Tertinggi

9
12

Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan Dan Kesihatan Jika Safety Officer
Resume

*
*

13

Satu (1) keping gambar berukuran passport

SABAH &
SARAWAK

Perkara

*
*

KOPERASI DAN LAIN-LAIN

Bil

Baru
*

PERMOHONAN
Pembaharuan

Salinan Kad Pengenalan Pemohon / Pengajar

Borang Permohonan Pentauliahan Penyedia Latihan :(SICW/TR1) BARU / PEMBAHARUAN diisi lengkap

Pendaftaran Perniagaan/Syarikat
(Salinan Borang 9 DAN Borang 49)

**

**

SABAH &
SARAWAK

Perkara

5
6
7

Memorandum and Article of Association (MAA)

- Dalam jenis perniagaan hendaklah termasuk bidang
dengan menggunakan BORANG 11)
Undang-undang Kecil
Annual Return
Pengesahan Pendaftaran Nama Perniagaan

LATIHAN (sila tambah jenis perniagaan

**
*
*

Borang 1
(Ordinan Perniagaan, Profesion & Perlesenan Perdagangan)

Salinan Sijil Jurulatih (SICW) dari NIOSH

10
11

Salinan Sijil CSHO dari CIDB

Salinan Sijil Akademik Tertinggi

*
*

12

Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan Dan Kesihatan Jika Safety Officer

13

Surat Pengesahan sebagai Staf Syarikat

(jika bukan majikan)

14

Nama Pengajar dalam Penyata KWSP

(jika bukan majikan)

15

Resume

16

Satu (1) keping gambar berukuran passport

* Perlu dikemukakan
** Perlu jika ada perubahan

SENARAI SEMAK PERMOHONAN BARU PEMILIK TUNGGAL

PERMOHONAN PENTAULIAHAN PENYEDIA LATIHAN
KURSUS INDUKSI KESELAMATAN DAN KESIHATAN BAGI PEKERJA BINAAN

a)

Salinan Kad Pengenalan

b)

Borang permohonan Pentauliahan Penyedia Latihan

SICW/TR2_NEW (pin.1/13) diisi lengkap

c)

Pendaftaran Perniagaan :(Salinan Borang D)

Maklumat Perniagaan
(Salinan Borang A
Maklumat Pemilik Masa Kini

d)

Pengesahan Pendaftaran Nama Perniagaan

e)

Sabah / Sarawak
Borang I
(Ordinan Perniagaan, Profesion dan Perlesenan Perdagangan)

f)

Salinan Sijil Akademik Tertinggi

g)

Salinan Sijil CSHO dari CIDB

Salinan Sijil Jurulatih dari NIOSH

i)

Salinan Sijil Kehadiran Kursus Basic Train The Trainer (TTT)

j)

Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan

dan Kesihatan Jika Safety Officer

k)

Resume

l)

Satu (1) keping gambar berukuran passport

m)

Yuran proses sebanyak RM50.00 dikenakan

Pihak tuan dikehendaki mengemukakan salinan perkara ( ) diatas. Setiap salinan

dokumen perlu disahkan oleh Setiausaha Syarikat (Company Secretary) / Pegawai
Kerajaan Kumpulan A / Pejabat-pejabat Negeri CIDB.
Saya dengan ini mengesahkan dokumen ini telah disemak. Saya juga mengaku
bahawa pihak CIDB berhak menolak permohonan ini sekiranya didapati tidak
lengkap. Permohonan ini juga akan terbatal dengan sendirinya sekiranya ada
maklumat/dokumen PALSU.
Tandatangan (Pemohon) :
Nama

Tarikh

SENARAI SEMAK PERMOHONAN BARU SDN BHD

PERMOHONAN PENTAULIAHAN PENYEDIA LATIHAN
KURSUS INDUKSI KESELAMATAN DAN KESIHATAN BAGI PEKERJA BINAAN

a)

Salinan Kad Pengenalan

b)

Borang permohonan Pentauliahan Penyedia Latihan

SICW/TR2_NEW (pin.1/13) diisi lengkap

c)

Pendaftaran Perniagaan/Syarikat
(Salinan Borang 9 DAN Borang 49)

d)

Memorandum and Article of Association (MAA)

- Dalam jenis perniagaan hendaklah termasuk
bidang LATIHAN
(Sila tambah jenis perniagaan dengan menggunakan Borang 11)

e)

Pengesahan Pendaftaran Nama Perniagaan

f)

Borang I
(Ordinan Perniagaan, Profesion dan Perlesenan Perdagangan)

g)

Salinan Sijil Akademik Tertinggi

h)

Salinan Sijil CSHO dari CIDB

i)

Salinan Sijil Jurulatih dari NIOSH

j)

Salinan Sijil Kehadiran Kursus Basic Train The Trainer (TTT)

k)

Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan

dan Kesihatan - Jika Safety Officer

l)

Surat pengesahan sebagai staf syarikat

(jika bukan majikan)

m)

Nama pengajar dalam Penyata KWSP

(jika bukan majikan)

n)

Resume

o)

Satu (1) keping gambar berukuran passport

p)

Yuran proses sebanyak RM50.00 dikenakan

Sabah / Sarawak

Pihak tuan dikehendaki mengemukakan salinan perkara ( ) diatas. Setiap salinan dokumen perlu
disahkan oleh Setiausaha Syarikat (Company Secretary) / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Pejabatpejabat Negeri CIDB.
Saya dengan ini mengesahkan dokumen ini telah disemak. Saya juga mengaku bahawa pihak CIDB
berhak menolak permohonan ini sekiranya didapati tidak lengkap. Permohonan ini juga akan terbatal
dengan sendirinya sekiranya ada maklumat/dokumen PALSU.
Tandatangan (Pemohon)

Nama

Tarikh

SENARAI SEMAK PERMOHONAN BARU KOPERASI DAN LAIN-LAIN

PERMOHONAN PENTAULIAHAN PENYEDIA LATIHAN
KURSUS INDUKSI KESELAMATAN DAN KESIHATAN BAGI PEKERJA BINAAN

a)

Salinan Kad Pengenalan

b)

Borang permohonan Pentauliahan Penyedia Latihan

SICW/TR2_NEW (pin.1/13) diisi lengkap

c)

Pendaftaran Perniagaan/Syarikat
(Salinan Borang 9 DAN Borang 49)

d)

Memorandum and Article of Association (MAA)

- Dalam jenis perniagaan hendaklah termasuk
bidang LATIHAN
(Sila tambah jenis perniagaan dengan menggunakan Borang 11)

e)

Pengesahan Pendaftaran Nama Perniagaan

f)

Borang I
(Ordinan Perniagaan, Profesion dan Perlesenan Perdagangan)

g)

Salinan Sijil Akademik Tertinggi

h)

Salinan Sijil CSHO dari CIDB

i)

Salinan Sijil Jurulatih dari NIOSH

j)

Salinan Sijil Kehadiran Kursus Basic Train The Trainer (TTT)

k)

Salinan Kad Perakuan Pendaftaran Pegawai Keselamatan

dan Kesihatan - Jika Safety Officer

l)

Surat pengesahan sebagai staf syarikat

(jika bukan majikan)

m)

Nama pengajar dalam Penyata KWSP

(jika bukan majikan)

n)

Resume

o)

Satu (1) keping gambar berukuran passport

p)

Yuran proses sebanyak RM50.00 dikenakan

Sabah / Sarawak

Pihak tuan dikehendaki mengemukakan salinan perkara ( ) diatas. Setiap salinan dokumen perlu
disahkan oleh Setiausaha Syarikat (Company Secretary) / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Pejabatpejabat Negeri CIDB.
Saya dengan ini mengesahkan dokumen ini telah disemak. Saya juga mengaku bahawa pihak CIDB
berhak menolak permohonan ini sekiranya didapati tidak lengkap. Permohonan ini juga akan terbatal
dengan sendirinya sekiranya ada maklumat/dokumen PALSU.

Tandatangan (Pemohon)

Nama

Tarikh