NO 65 JALAN RUMBIA 12 TAMAN DAYA

81000 JOHOR BAHRU JOHOR

NO TEL : 011-11144767
FAKS : 03-7567876

BORANG LAPORAN KEMALANGAN

A. NOTA

1. Anda perlu mengisi laporan ini dengan maklumat yang benar dan lengkap. Keterangan
yang diberikan akan membantu pihak BKKP mengambil langkah-langkah pencegahan bagi
mengelakkan kemalangan yang serupa daripada berulang.

B. STATUS PELAPOR

Sila tandakan (x) diruangan yang disediakan

Individu yang terlibat secara langsung Mangsa Kemalangan

dengan kemalangan

Penyelia/Ketua Jabatan Saksi Kemalangan X

Lain-lain Nyatakan : ____________

C. BUTIR-BUTIR PELAPOR

1. Nama : Muhammad Diyaudin Fitri Bin Khairul Anuar

2. No. Kad Pengenalan : 011219-01-0267

3. Bangsa : Melayu 4. Umur : 18 5. Jantina : Lelaki

6. Pekerjaan

i. Bahagian:Setiausaha Bahagian Kebajikan Syarikat Thn: 2019

ii. Jika Staf-Jawatan : - Taraf Perkhidmatan : Pekerja Baru

iii.Jika Pelawat/Pekerja Kontrak dll. : _

7. No. Matrik/Kakitangan/Pas Pelawat/Pekerja : SPS19911901

8. Nama dan Alamat Jabatan/Majikan : 774 Jalan Yahya Aldatar, 86000 Johor Bahru
No. Tel. : 011-111 1899

9. Alamat Kediaman Yang Boleh Dihubungi No 11 Jalan Permata 11 Taman Permata 86000
Kluang Johor

PEKERJA TERBILANG SYARIKAT

GEMILANG
 NO 65 JALAN RUMBIA 12 TAMAN DAYA
81000 JOHOR BAHRU JOHOR
NO TEL : 011-11144767
FAKS : 03-7567876
10. No.Tel. : 011-111 447 67

D. MANGSA BUTIR-BUTIR MANGSA KEMALANGAN

1. Nama : Ismail Bin Abu 2. No. Kad Pengenalan :990101-01-0991

3. Bangsa :Melayu 4. Umur : 20 5. Jantina : Lelaki

6. Pekerjaan (Isi yang berkaitan)

i. Jika Pelajar-Kursus : _________________-________________ Tahun : _____-____

ii. Jika Staf-Jawatan : Pekerja Pendawaian Taraf Perkhidmatan : 2 Tahun

iii. Jika Pelawat/Pekerja Kontrak dll. : ______________________-__________________

7. No. Matrik/Kakitangan/Pas Pelawat/Pekerja : SPS090989878

8. Nama dan Alamat Jabatan/Majikan : No 65 Jalan Rumbia 12 Taman Daya

81000 Johor Bahru Johor

11. Alamat Kediaman Yang Boleh Dihubungi: No 10 Jalan Merpati Putih Taman Barbar 89009
Johor

No.Tel. : 019-767 8767

E. BUTIR-BUTIR KEMALANGAN

1. Tarikh Kemalangan : 31 Ogos 2019

2. Masa Kemalangan : 10:00 malam
3. Tempat Kemalangan : (No./Nama Bilik/Bgn.) : Tapak Pembinaan
4. Jelaskan Dengan Terperinci Bagaimana Kemalangan Ini Berlaku,
Gambaran-Gambaran / Keadaan Kemalangan, Mereka Yang Terlibat, Tindakan-
Tindakan Yang Telah Diambil.

Semasa melakukan kerja menggali parit sejauh 50 meter untuk menanam kabel. Kabel yang
ditanam untuk menyambungkan antara rumah pencawang TNB dan bilik suis bangunan
tersebut. Semasa beliau menggali parit secara tiba-tiba beliau tidak sengaja menggali kabel
voltan tinggi yang terdapat di dalam tanah. Akibat daripada itu letupan yang kuat yang
menyebabkan sebahagian daripada serpihan tanah dan batu telah terkena bahagian muka dan
tangan sebelah kiri. Pekerja sekeliling segera menelefon pihak ambulan dan beliau dihantar ke
hospital dengan segera

PEKERJA TERBILANG SYARIKAT

GEMILANG
 NO 65 JALAN RUMBIA 12 TAMAN DAYA
81000 JOHOR BAHRU JOHOR
NO TEL : 011-11144767
FAKS : 03-7567876
F. KESAN KEMALANGAN

Bahagian Anggota Yang Tercedera :

Muka dan tangan sebelah kiri.

G. RAWATAN KECEMASAN

1. Terangkan Secara Ringkas Berkenaan Rawatan Kecemasan Yang diambil/Diberikan.

Saya membiarkannya terbaring kerana mangsa dalam keadaan tidak menyedarkan diri. Saya
mendapatkan kotak kecemasan untuk membuat rawatan dibahagian yang terkena pada
mangsa sementara menunggu pihak hospital sampai ke tapak pembinaan tersebut

2. Jika Mangsa Mendapat Cuti Sakit, Nyatakan Mulai dari Tarikh 1.9.2019 Hingga 9.9.2019

H. PENGAWASAN KESELAMATAN

1. Adakah Tugas Kerja Ini Dibawah Penyeliaan Atau Diselia Oleh seseorang
semasa Kemalangan Ini Berlaku. Jika Ya, Namakan Penyelia Tersebut.
Ya. Ia telah diselia oleh En Rafie Bin Hasrun
2. Adakah Penerangan/Taklimat Berkenaan Keselamatan Telah Diberikan Sebelum
Tugas/Kerja Dijalankan? Jika Ya, Terangkan Pada Masa Bila dan Oleh Siapa ?

Sebelum melakukan pekerja penyelia telah memberi taklimat serta langkah-langkah

keselamatan

3. Adakah Pakaian Perlindungan / Peralatan Keselamatan Yang Disediakan

Mencukupi Dan Digunakan Semasa Kemalangan. Terangkan : Semasa mangsa membuat
kerja mangsa memakai pakaian yang lengkap mengikut piawaian yang ditetapkan oleh penyelia
I. LAIN-LAIN / ULASAN
1. Lain-lain Perkara Yang perlu Dilaporkan Atau Ulasan : Untuk mengelakkan perkara ini
berulang kembali pekerja hendaklah memastikan bahawa tidak ada terdapat sebarang kabel
yang berbahaya di kawasan yang hendak digali untuk membuat parit. Gunakan peralatan yang
di sediakan untuk mengesan kabel di dalam tanah.

J. PENGAKUAN

Segala Butir-Butir Dan Maklumat Yang Saya berikan Di atas Adalah Benar.

PEKERJA TERBILANG SYARIKAT

GEMILANG
 NO 65 JALAN RUMBIA 12 TAMAN DAYA
81000 JOHOR BAHRU JOHOR
NO TEL : 011-11144767
FAKS : 03-7567876

Tandatangan : ________________ Tarikh Dilaporkan : _______________

PEKERJA TERBILANG SYARIKAT

GEMILANG