BORANG IAT 01-14 OFFICE USE

LEMBAGA PEMASARAN PERTANIAN PERSEKUTUAN

BAHAGIAN INDUSTRI ASAS TANI
Bangunan FAMA Point, Lot 17304, Jalan Persiaran Satu,
Bandar Baru Selayang,68100 Batu Caves, Selangor
Tel:03-61262020 Faks:03-61380413 E-mel:eiat@fama.gov.my
BORANG PERMOHONAN PERKHIDMATAN BAHAGIAN INDUSTRI ASAS TANI
PERHATIAN:
1. Semua usahawan yang terlibat di dalam program FAMA DIWAJIBKAN untuk mengisi borang ini.
2. Borang ini mestilah diisikan dengan lengkap sebelum dikembalikan kepada pegawai yang berkenaan.
3. Ruangan bertanda * adalah wajib diisi.
PERKHIDMATAN YANG DIPOHON
Sila tandakan (1 9 ) mengikut keutamaan.

Merekabentuk pelabelan Kemasukan produk ke pasaraya

Analisa produk baru Kemasukan produk ke K-Shoppe
Promosi produk (karnival,ekspo) Kemasukan produk ke Agrobazaar
Promosi produk (luar negara) Permohonan K-Shoppe
Surat Sokongan Pinjaman

Produk

Jenama

Ulasan / cadangan pemohon:

A. LATAR BELAKANG SYARIKAT

1. Taraf Syarikat* Berhad Enterprise
Koperasi Belum Berdaftar Syarikat (SSM)
Sdn. Bhd.

2. Nama Syarikat/Pengusaha*

3. No. Pendaftaran Syarikat

4. No. Lesen/Permit

5. Tarikh Pendaftaran Syarikat - -

6. Kategori Perniagaan Pengilang/Pengeluar Pengeluar dan Pengedar

Pengedar

1
 BORANG IAT 01-14 OFFICE USE

6. Alamat Syarikat/Perniagaan
Alamat*

Poskod*
Bandar*
Negeri*

Daerah*

Mukim*

Parlimen*

Dewan Undangan Negeri*

No. Telefon* -

No. Faks -
Emel

Laman Web

Pegawai Untuk Dihubungi*

(Syarikat)
No. Kad Pengenalan* - -
Jawatan*
B. MAKLUMAT PENGUSAHA
1. Nama*
(seperti di dalam MyKad)

2. No. Kad Pengenalan* - -

3. Tarikh Lahir* - -

3. Jantina* Lelaki Perempuan

4. Bangsa* Melayu Cina India

Lain-lain.Sila nyatakan.
5. Taraf Pendidikan Sek. Rendah LCE/SRP/PMR MCE/SPM
HSC/STPM Sijil Diploma
Sarjana Muda Sarjana Doktor Falsafah (PhD)
Tiada Pendidikan Rasmi
Lain-lain.Sila nyatakan.

6. Setuju Terima SMS Ya Tidak

2
 BORANG IAT 01-14 OFFICE USE

7. No. Tel. Bimbit* -

8. Tempat Mengundi
Parlimen*
Dewan Undangan Negeri*

9. Jawatan Dalam Syarikat

10. % Pegangan Saham*

11. Sila isi maklumat di bawah sekiranya % Pegangan Saham di No. 9 belum mencukupi 100%.
Nama No.Kad Pengenalan No. Telefon % Saham

12. Persatuan Dianggotai Jawatan Mula Keahlian Tamat Keahlian

1. KPW
2. DUID
3. PPK
4. KUAT
5. PNK
6. Lain-lain. Sila nyatakan.

C. STATUS/BIDANG PERNIAGAAN
1. Tarikh Mula Berniaga

2. Hak Milik Perniagaan Bumiputera Bukan Bumiputera

3. Modal Dibenarkan RM
(Sdn Bhd / Bhd sahaja)
4. Modal Berbayar RM
(Sdn Bhd / Bhd sahaja)
5. Nilai Aset Perniagaan
Kenderaan
Nilai (RM)
Bilangan
Keterangan
Peralatan/Mesin
Nilai (RM)
Bilangan
Keterangan
Tanah
1. Alamat

Poskod Bandar
Negeri Daerah

3
 BORANG IAT 01-14 OFFICE USE

Luas (hektar) Nilai (RM)

2. Alamat

Poskod Bandar
Negeri Daerah
Luas (hektar) Nilai (RM)
D. PEMASARAN
1. Domestik Daerah %
Negeri %
Kebangsaan %
2. Eksport %
E. BILANGAN PEKERJA SEMASA
Tetap Kontrak Sambilan
Pengurusan
Operasi
F. KAPASITI PENGELUARAN
1. Kategori Produk Jenis Produk
Kapasiti Pengeluaran Setahun Anggaran Sebenar Unit
Perakuan (sijil) Produk
Cara Pemprosesan ( )Manual ( )Mesin ( )Manual & Mesin
Kaedah Pemasaran
Sendiri
Jenama
Kontrak Pengeluaran
Jenama Kuantiti Unit Nilai (RM)
Eksport
Jenama Kuantiti Unit Nilai (RM)
Nama Pengimport dan Negara

Produk Juara ( ) Ya ( )Tidak

2. Kategori Produk Jenis Produk
Kapasiti Pengeluaran Setahun Anggaran Sebenar Unit
Perakuan (sijil) Produk
Cara Pemprosesan ( )Manual ( )Mesin ( )Manual & Mesin
Kaedah Pemasaran
Sendiri
Jenama
Kontrak Pengeluaran
Jenama Kuantiti Unit Nilai (RM)
Eksport
Jenama Kuantiti Unit Nilai (RM)
Nama Pengimport dan Negara

Produk Juara ( ) Ya ( )Tidak

4
 BORANG IAT 01-14 OFFICE USE

3. Kategori Produk Jenis Produk

Kapasiti Pengeluaran Setahun Anggaran Sebenar Unit
Perakuan (sijil) Produk
Cara Pemprosesan ( )Manual ( )Mesin ( )Manual & Mesin
Kaedah Pemasaran
Sendiri
Jenama
Kontrak Pengeluaran
Jenama Kuantiti Unit Nilai (RM)
Eksport
Jenama Kuantiti Unit Nilai (RM)
Nama Pengimport dan Negara

Produk Juara ( ) Ya ( )Tidak

G. JUALAN/PENDAPATAN (Sila masukkan jualan/pendapatan pada tahun lalu.)
1. Nilai Jualan Tahunan RM
2. Purata Pendapatan Tahunan RM
3. Nilai Jualan Melalui Program FAMA RM
H. LATIHAN/KURSUS/SEMINAR YANG PERNAH DIHADIRI (FAMA/MPPB/LAIN-LAIN AGENSI)
Tarikh Nama Kursus/Latihan/Seminar Agensi Pengendali
Kursus/Latihan/Seminar*. Nyatakan nama.

Kursus/Latihan/Seminar*. Nyatakan nama.

Kursus/Latihan/Seminar*. Nyatakan nama.

Kursus/Latihan/Seminar*. Nyatakan nama.

Kursus/Latihan/Seminar*. Nyatakan nama.

I. PERKHIDMATAN YANG DITERIMA DARI FAMA

Tahun Bentuk Bantuan Yang Diterima Jenis Produk Nilai (RM)

J. PROGRAM/PROJEK DISERTAI DI BAWAH KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI ASAS TANI

Program Mempelbagai dan Menambah Pendapatan Petani, Penternak dan Nelayan (MMPPPN)
Satu Daerah Satu Industri (SDSI)
Masyarakat Perdagangan dan Perindustrian Bumiputra (MPPB)
Geran Pemadanan Untuk Peningkatan Pengeluaran dan Premis
Kontrak Pengilangan

5
 BORANG IAT 01-14 OFFICE USE

Lain-lain. Sila nyatakan.

K. PERKHIDMATAN YANG DITERIMA DARI JABATAN DAN AGENSI KERAJAAN LAIN

Tahun Jabatan/Agensi Jenis Perkhidmatan Produk Nilai (RM)

K. PENCAPAIAN SISTEM KUALITI YANG DITERIMA OLEH SYARIKAT

Nama Sijil: Tarikh Terima:
GMP - -
HACCP - -
HALAL - -
ISO - -
MS - -
VHM - -
Lain-lain. Sila nyatakan
- -

- -

- -
Belum mengamal sistem kualiti.

MAKLUMAT DISEDIAKAN OLEH

Nama*

No. Kad Pengenalan* - -

Jawatan*

Tandatangan Cop Syarikat

Tarikh - -

6
 BORANG IAT 01-14 OFFICE USE

SENARAI SEMAKAN
WAJIB

1. Borang lengkap diisi : 1. Salinan Sijil Kursus

a. Borang IAT 01-04/05 Pengendalian Makanan
(Anjuran KKM)
b. Borang IAT 02 01/09
2. Salinan rekod suntikan
2. Sampel Produk vaksin Anti-Tifoid

3. Sijil Halal 3. Salinan slip pendaftaran

FOSIM
4. Sijil Pendaftaran Perniagaan fosimdomestic.moh.gov.my

4. Pendaftaran dengan Biro

5. Lain-lain Sijil Pengawalan Farmaseutikal
Kebangsaan
6. Senarai Harga Produk - Ubatan herba

7. Profil Produk - Kosmetik

8. Profil Syarikat

9. Sokongan JKKK/JKKP

UNTUK SOKONGAN JKKK/JKKP

Disokong oleh:

.. ..
(JKKK/JKKP) (COP & TARIKH)

KEGUNAAN PEJABAT

Ulasan Pegawai : .
.
Kategori PKS :
a. PKS 1 ( < RM 50,000 ) d. PKS 4 ( >RM 251,000 <RM 1 juta )
b. PKS 2 ( >RM 50,000 <100,000 ) e. PKS 5 ( >RM 1.1 juta <RM 10 juta )
c. PKS 3 ( >RM 101,000 <250,000 ) f. PKS 6 ( >RM 10.1 juta <RM 25 juta)

Tarikh : ..................................................... Tandatangan Pegawai : .

Cop :

7
 BORANG IAT 01-14 OFFICE USE

(Kelulusan oleh : Jawatankuasa)