FORM DATA PEMASOK

Vendor No. :

,
VENDOR GENERAL DATA (Data Umum Pemasok)
Vendor 's Nama (Personal / Corporate)
Nama Pemasok/Kontraktor (Probadi/Badan Usaha)

PT Inmed Teknotama Cemerlang

Person Liable
Wisnu Ababil S. Kom
Penanggung Jawab

Position *
Direktur Utama
Jabatan

Identitiy No *
3175101305750000
No. Identitas (KTP)

expiry (dd/mm/yy)
Seumur Hidup
berlaku s/d (tgl/bln/thn)

Address as in Tax Invoice Alamat (Sesuai dengan Faktur Pajak)

Rukan Inkopau Ujung Menteng Blok B No. 31, Jl. Sultan Hameungkubuwono IX Km.
25, Kel. Ujung Menteng, Kec. Cakung

Correspeondence Address (Alamat Korespondensi)

Phone / HP : (+6221) 46802191 - 46802192

Fax : (+6221)46802192 Telex :

Email : admin@inmedtekno.com

Jenis Pekerjaan : QUART-GERMANY , Electronic Personal Dose Meter (ED 150)

GENERAl TRADING TERM

PAYMENT TERM : 100%

LEAD TIME DELIVERY : Day MINIMUM DELIVERY BY VALUE

LEAD TIME PICK UP : Day MINIMUM PICK UP BY VALUE

REGULAR DISCOUNT : %

CASH DISCOUNT : %

RETURN OF GOODS TO SUPPLIER :

RETURNABLE

NON RETURNABLE DISCOUNT : %

PRICING POLICY : % MARGIN

PRICE INCREASE NOTIFICATION : Day

PROMOTION DISCOUNT % (Counting fromH-7 promo periode until end of promo periode)

BANK DETAILS (Data Bank)

1. Bank Name / Nama Bank Number / Nomor

Bank Mandiri 166-0000-76028-0

Branch / Kantor Cabang Currency / Mata Uang

Permata Ujung Menteng Rupiah

City / Country - Kota / Negara Account Name / Nama Rekening

Jakarta Timur / Indonesia PT Inmed Teknotama Cemerlang

2. Bank Name / Nama Bank Number / Nomor

Branch / Kantor Cabang Currency / Mata Uang

City / Country - Kota / Negara Account Name / Nama Rekening

Remarks (Keterangan)
FORM DATA PEMASOK
Vendor Code :

Business License (SIUP No.)* Expiry (dd/mm/yy)

Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Berlaku s/d (tgl/bln/thn)

755/24.1PM.7/31.75/-1.824.27/e/2017

Company Registered No. * Expiry (dd/mm/yy)

No. TDP Berlaku s/d (tgl/bln/thn)

09.04.1.46.35426 19-Nov-22

Certificate of Association *
Anggaran Dasar (dari awal s/d perubahan terakhir

Letter of Domicile / SITU Expiry (dd/mm/yy)

(Nomor Surat Ijin tempat Usaha) Berlaku s/d (tgl/bln/thn)

Spesial Business License (ijin Usaha Khusus)

1. AKL, SKP-IP-02167-18 / Electronic Personal Dosimeter (ED 150)

State Gazette (BNRI)

Bussiness Reference (Referensi kerja jika ada)

Equipment (Data asset)

 Number of Employee (Jumlah Karyawan)

Working Experince (Pengalaman Kerja)

Other (Lainnya)

(ED 150)

NON RETURNABLE

Rp 13,469,858 NETT PRICE (Incl. Tax)

riode until end of promo periode)

TAX DETAILS (Data Pajak)

Tax Register Number / NPWP

31.611.905.6-006.000

VAT Taxable Entrepeneur Number / SKPKP

Vendor ******** Person's Sign and Stamp Company Seal

Tanda tangan penanggung jawab dan stempel perusahaan
 Wisnu Ababil
Date / tanggal : 28 Juni 2019 Direktur Utama