AA AGRO SDN BHD

T.03-U.03-2, Tingkat 3, Jalan P9E/1, Presint 9, 62500 Wilayah

Persekutuan Putrajaya. Emel: aaagrosb@yahoo.com.my
Tel: +6017-2388381 Fax : 03-88894054

BORANG PERMOHONAN PROGRAM LADANG KONTRAK

Jenis Tanaman: Sayuran

Buah-buahan

A. MAKLUMAT PEMOHON

PEMOHONAN INDIVIDU
NAMA PEMOHON (HURUF BESAR) NO KAD PENGENALAN:

ALAMAT SURAT MENYURAT

NO TELEFON

JANTINA WARGANEGARA

KETURUNAN PEKERJAAN SEMASA

PEMOHONAN SYARIKAT/ PERTUBUHAN

NAMA SYARIKAT/PERTUBUHAN NOMBOR DAFTAR SYARIKAT/PERTUBUHAN

ALAMAT SURAT MENYURAT

NO TELEFON FAKS

INDIVIDU UNTUK DIHUBUNGI JAWATAN

1
B. MAKLUMAT PROJEK

ALAMAT / LOKASI PROJEK

JENIS TANAMAN VARIETI KELUASAN KAPASITI PENGELUARAN/BULAN

(KOD) (EKAR) (KG)
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.

STATUS TANAH

GERAN PAJAK/SEWA
TOL TANAH ADAT
Sila sertakan salinan bukti

C. PENGALAMAN

NAMA KURSUS TARIKH/TEMPOH ANJURAN

PENGALAMAN DI DALAM BIDANG YANG DIUSAHAKAN

ADA. TEMPOH PENGALAMAN___________TAHUN

TIADA

D. KONSEP KONTRAK PEMASARAN

PEMBELIAN 100%

PEMBELIAN MENGIKUT PERATUS. NYATAKAN _________ %

2
E. PENGAKUAN

Saya/ Kami mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar.

Pihak AA Agro Sdn Bhd berhak mengambil sebarang tindakan terhadap saya/ kami sekiranya
didapati maklumat yang diberi adalah tidak benar.

Saya/ Kami bersetuju mematuhi semua syarat penyertaan Program Ladang Kontrak yang dikenakan
dari semasa ke semasa.

Saya/ Kami bersetuju bahawa kos perjanjian dan berkaitan dengan Program Ladang Kontrak adalah
dibiayai oleh saya/ kami.

Bersama ini saya/ kami sertakan dokumen berikut manayang berkaitan untuk semakan tuan.

i. Salinan Kad Pengenalan Individu

ii. Salinan Borang D dan Pendaftaran Perniagaan
iii. Salinan Memorandum Syarikat dan Fasal Persatuan bagi Syarikat/Pertubuhan
iv. Salinan Sah Resolusi Lembaga Pengarah/ Pertubuhan
v. Salinan Perakuan Perbadanan Syarikat /Pertubuhan
vi. Salinan Borang 24
vii. Salinan Borang 49
viii. Salinan Bukti Pengunaan Tanah

___________________
Tandatangan Pemohon Cop Syarikat / Pertubuhan
Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima :

Tarikh Kelulusan :

No Daftar Perjanjian :

Tarikh Perjanjian :

**sila kembalikan borang permohonan di email azrin@aaagro.com atau fax di no 0388894054

3
4