(Letakkan gambar

berukuran passport)

BORANG PENCALONAN
ANUGERAH PERDANA BELIA NEGARA 2023
JABATAN BELIA DAN SUKAN NEGARA

KATEGORI INDIVIDU
PERINGKAT
NEGERI LELAKI /
WANITA

A . BUTIRAN PERIBADI PEMOHON

1 Nama Penuh ( seperti didalam kad pengenalan )

2. No Kad Pengenalan: 3. Agama:

4. Jantina: Perernpuan Lelaki

5. Tarikh / 6.Bangsa:
Tempat Lahir:
7.Kewarganegaraan:
8. Taraf Perkahwinan:
9. Bil. Anak:

10. Nama Isteri / Suami.

11. Kewarganegaraan:
lsteri / Suami

12. Alamat Tetap: 13. Negeri /

Kampung / Bandar

14. Nombor
15. Nombor Telefon: Telefon

B . MAKLUMAT AKADEMIK (Sertakan salinan soil / jazah)

TAHAP UNIVERSITI / KOLEJ BIDANG TAHUN

“ Sila gunakan helaian tambahan jika ruang tidak mencukupi

 C . PENGALAMAN KERJA (Maklumat kerja terdahulu. Sertakan lampiran jika ruang tidak mencukup)

JAWATAN
TARIKH MAJIKAN
DISANDANG
Dari Dari
Nama Organisasi Bidang Tugas
Bulan/ Tahun Bulan/ Tahun

” Sila gunakan helaian tambahan jika ruang tidak mencukupi

D . SUMBANGAN (Dalam tempoh 5 tahun)

(Tahap 1 — Organisasi, Tahap 2 — Negeri, Tahap 3 — Kebangsaan, Tahap 4 - Antarabangsa)

TAHUN AKTIVITI TAHAP JAWATAN

“ Sila gunakan helaian lambahan jika ruang tidak mencukupi

E . PENCAPAIAN DAN PENGIKTIRAFAN (Dalam tempoh 5 tahun)

(Tahap 1 — Organisasi, Tahap 2 — Negeri, Tahap 3 — Kebangsaan, Tahap 4 - Antarabangsa)

TAHUN AKTIVITI TAHAP JAWATAN

“ Sila gunakan helaian tambahan jika ruang tidak mencukupi

F . PENGLIBATAN DALAM PERSATUAN BELIA/AKTIVITI KEMASYARAKATAN (Dalam tempoh 5 tahun)

(Tahap 1 — Organisasi, Tahap 2 — Negeri, Tahap 3 — Kebangsaan, Tahap 4 - Antarabangsa) — (Jika Berkaltan)

TAHUN AKTIVITI TAHAP JAWATAN

” Sila gunakan helaian tambahan jika ruang tidak mencukupi

G . VISI DAN MlSl (Usaha-usaha/projek termasuk hala tuju dalam pembangunan
belia) (Tahap 1 — Organisasi, Tahap 2 — Negeri, Tahap 3 — Kebangsaan, Tahap 4 -
Antarabangsa)

SASARAN TAHUN AKTIVITI TAHAP

” Sila gunakan helaian tambahan jika ruang tidak rnencukupi

H . SYARAT TAMBAHAN BAGI KRITERIA PENCALONAN

Pencalonan Anugerah bagi kategori ini dicadangkan kepada individu yang banyak menyumbang di dalam pembangunan
belia di pelbagai peringkat.

2. Anugerah bagi kategori ini perlu mendapat pengesahan daripada Jabatan Belia dan Sukan Negeri/ Pejabat Belia dan
Sukan Daerah/ Kawasan/ Bahagian.

Saya mengesahkan semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Pane! Penilai Anugerah Perdana Belia Negara boleh
menarik balik atau membatalkan pencalonan sekiranya didapati mana-mana maklumat di atas tidak benar.

Tarikh: Tandatangan:
Calon

PENGESAHAN / ULASAN:
JABATAN BELIA DAN SUKAN NEGERI / PEJABAT BELIA DAN SUKAN DAERAH I KAWASAN I BAHAGIAN

Justifikasi:

Tarikh: Tandatangan & Cop Jabatan:

Nama :
Jawatan:

Sila sertakan resume lengkap dan dokumen sokongan bersama-sama dengan borang permohonan ini
’* Rujuk pada Lampiran A (i) berhubung kriteria penilaian untuk malumat lanjut.
 LAMPIRAN A (i)

KRITERIA PENILAIAN ANUGERAH PERDANA BELIA NEGARA

KATEGORI LELAKI & WANITA

BIL KRITERIA PEMILIHAN

1. SAHSIAH

Kriteria ini adalah bertujuan untuk menilai latar belakang, sikap dan perwatakan calon yang
boleh menjadi contoh kepada masyarakat dari segi :

1.1 Latarbelakang calon:

i. Pendidikan.
ii. Pengalaman dalam kerja-kerja sukarelawan.
iii. Kemahiran berkomunikasi.
iv. Penampilan calon.

2. SUMBANGAN

Kriteria ini adalah bertujuan untuk menilai sumbangan calon kepada pembangunan belia dan
masyarakat dalam pelbagai bidang.

A) BIDANG

i. Kepimpinan (kebolehan memimpin dalam organisasi/ negeri/ kebangsaan/

antarabangsa)
Pernah memegang jawatan tertinggi dalam mana-mana pertubuhan belia atau
organisasi masyarakat. Pernah memimpin atau mengetuai program dan aktiviti
kemasyarakatan.

ii. Keusahawanan (sejauh mana aktiviti keusahawanan dapat memberi impak dan
faedah kepada kegiatan ekonomi pada diri, keluarga, masyarakat setempat,
dalam dan luar negara).

iii. Kesukarelaan (sumbangan dalam melakukan kerja- kerja sukarela terhadap

kemajuan belia dan pembangunan masyarakat).
Telah menyumbang secara langsung dalam kerja-kerja belia sekurang-kurangnya
selama 3 tahun dalam mana 1 tahun terlibat bagi sesuatu projek/ program. Projek/
program yang dibuat masih berkekalan dan berterusan.

iv. Lain -Iain (contohnya kesukanan dan lain-lain).

B) IMPAK SUMBANGAN

i. Bentuk dan kesan penglibatan -

Projek/ program yang dilaksanakan telah memberi kesan kepada kumpulan sasar dan
masyarakat samada di peringkat organisasi/ negeri/ kebangsaan/ antarabangsa.
3. PENCAPAIAN DAN PENGIKTIRAFAN

Kriteria ini adalah bertujuan untuk menilai tahap pencapaian dan pengiktirafan luar
biasa calon kepada pembangunan diri, pembangunan belia khususnya dan
masyarakat amnya dalam konteks persatuan dan masyarakat di peringkat lokal dan
global.

i. Organisasi (kumpulan/ negeri/ kebangsaan/ antarabangsa).

ii. Pencapaian dan pengiktirafan yang diperolehi atas usaha sendiri.
iii. Kejayaan mencipta sesuatu yang baru/ rekod sedia ada.
iv. Diperingkat akademik.
v. Profession.
4. VISI/ MISI/ KREATIVITI/ INOVASI

Kriteria ini bertujuan untuk menilai usaha-usaha/ projek peningkatan yang kreatif dan
inovatif yang dilaksanakan oleh calon termasuk hala tuju dalam pembangunan belia.

i. Kreativiti/ inovasi yang dihasilkan.

ii. Visi/ Misi - Pandangan/ sumbangan yang hendak dilakukan ke arah pembangunan belia
negara.
iii. Usaha/ penambahbaikan.