-SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

GAMBAR
ANUGERAH IKON WANITA PROFESIONAL JOHOR BERUKURAN
PASPORT
BORANG PENCALONAN
IKONITA JOHOR 2022

SUKAN  PENDIDIDKAN  KESIHATAN 

KEUSAHAWANAN  PENTADBIRAN  KEBAJIKAN 

A. MAKLUMAT DIRI CALON

1. Gelaran (Puan Sri/Datuk/Dato’/Datin/Dr./Hajah) :

2. Nama Penuh (seperti di MyKad) :

3. No. Kad Pengenalan :

4. Warganegara :

5. Agama : 6. Bangsa :

7. Tarikh Lahir : 8. Tempat Lahir :

9. Status Perkahwinan :

10. Pekerjaan Calon (Jika telah bersara, sila nyatakan pekerjaan yang terakhir) :

11. Nama Majikan (Ketika sedang berkhidmat bagi calon yang telah bersara) :

12. Alamat Majikan :

13. Alamat tetap / surat menyurat :

1
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

14. No. Tel. Pejabat : 15. No. Tel. Rumah :

16. No. Tel. H/P : 17. Emel :

18. Pingat / Darjah yang pernah dikurniakan di peringkat Negeri / Persekutuan Malaysia sahaja (cth :
PIS, AMN, JP, KMN) :

MAKLUMAT SYARIKAT / PERNIAGAAN ( diisi oleh Calon Keusahawanan sahaja).

1. Nama Syarikat / Perniagaan :

2. Alamat Syarikat / Perniagaan :

3. Web Site / Media Sosial :

4. No. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan :

 Lot Kilang

 Lot Kedai
5. Premis Pengeluaran  Operasi dalam Rumah

 Bengkel (berasingan dari Rumah)

 Lain-lain (nyatakan) :

2
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

Nilai Jualan mengikut tahun :

Tahun 2019 : RM
6. Nilai Jualan (nyatakan)
Tahun 2020 : RM
Tahun 2021 : RM

Tahunan (2021) / unit :

7. Kapasiti / Had Pengeluaran Produk
Bulanan (2021) / unit :

8. Jenama Produk dan Jenis Produk

(nyatakan)

9. Penyata Kewangan Syarikat / Akaun  Ada (sertakan di lampiran)

Pengurusan / SSM / KKM
 Tiada (sertakan akuan yang diperakui)

10. Pensijilan
(cth : MeSTI, Halal, HACCP, GMP,
ISO dan lain-lain yang berkaitan)

3
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

B. MAKLUMAT KELUARGA CALON

1. Nama Suami / Ibu Bapa / Penjaga :

2. No. Kad Pengenalan :

3. Warganegara : 4. Hubungan :

5. Agama : 6. Bangsa :

7. Tarikh Lahir : 8. Tempat Lahir :

9. Pekerjaan (Jika telah bersara, sila nyatakan pekerjaan yang terakhir) :

10. Nama & Alamat Jabatan / Majikan (Ketika sedang berkhidmat bagi yang telah bersara) :

11. Alamat tetap / surat menyurat :

12. No. Tel. Pejabat : 13. No. Tel. Rumah :

14. No. Tel. H/P : 15. Emel :

16. Maklumat Anak / Tanggungan (sekiranya ada) :

BIL. NAMA UMUR PEKERJAAN / SEKOLAH

4
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN CALON (sila sertakan salinan sijil / surat perakuan)

1. PENDIDIKAN FORMAL (Nyatakan mana-mana institusi pengajian yang diikuti secara rasmi
seperti Sekolah, Maktab, Kolej / Universiti dan Pencapaian / Peringkat)

INSTITUSI PENDIDIKAN PENCAPAIAN / PERINGKAT

(Tandakan () pada yang berkenaan)
(Sekolah / Maktab/ IPTA / IPTS)

Diploma/ Ijazah
Ijazah
SPM STPM / Sarjana PHD
Sarjana
Setaraf Muda

2. PENDIDIKAN TIDAK FORMAL / TAMBAHAN

(Pelajaran yang diterima melalui pengajian selain daripada institusi pendidikan seperti kelas
bahasa asing, kelas muzik, kelas bahasa isyarat, kursus keusahawanan dan sebagainya)

INSTITUSI AKTIVITI

5
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

D. KEGIATAN KESUKARELAAN CALON (sila sertakan surat akuan / salinan sijil)

Persatuan / Pertubuhan Badan Kebajikan Sosial/ NGO dan sebagainya di peringkat kampung/ mukim/
daerah/ negeri/ kebangsaan/ antarabangsa. (tiga (3) tahun terkini).

PERINGKAT
(Antarabangsa /
Kebangsaan / Negeri /
SUMBANGAN / PROJEK
PERSATUAN / Daerah / Mukim &
JAWATAN Kampung) DILAKSANAKAN /
PERTUBUHAN
TAHUN
(Tandakan () bagi yang
berkenaan)

A K N D M/K

6
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

7
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

E. KEGIATAN LUAR CALON (sila sertakan surat akuan / salinan sijil)

Kegiatan luar calon merupakan aktiviti/ kegiatan di luar bidang yang diceburi seperti kursus/ bengkel/
seminar/ pertandingan-pertandingan dan lain-lain yang berkaitan. (tiga (3) tahun terkini).

PERINGKAT
(Antarabangsa / Kebangsaan /
PROGRAM / AKTIVITI/ PERTANDINGAN/ KURSUS DAN Negeri / Daerah / Mukim &
LAIN-LAIN Kampung) TAHUN
(Tandakan () bagi yang
berkenaan)

A K N D M/K

8
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

9
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

F. PENCAPAIAN CALON DALAM BIDANG DICEBURI (Kategori Pencalonan IKONITA Johor)

(sila sertakan surat akuan / salinan sijil)
Pencapaian/ Anugerah/ Pertandingan/ Kejohanan/ Pakar Rujuk/ Sumbangan dan lain-lain berkaitan bidang
yang diceburi. (tiga (3) tahun terkini).

PERINGKAT
(Antarabangsa / Kebangsaan /
PENCAPAIAN/ ANUGERAH/ PERTANDINGAN/ Negeri / Daerah / Mukim &
KEJOHANAN/ SUMBANGAN Kampung) TAHUN
(Tandakan () bagi yang
berkenaan)

A K N D M/K

10
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

11
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

G. PENGAKUAN

CALON IKONITA JOHOR 2022

Dengan ini, saya mengaku bahawa segala keterangan yang dinyatakan di atas adalah
benar.

Yang Benar,

..............................................
(Tandatangan Calon)

Nama : ...............................................................

Tarikh : ...............................................................

H. SOKONGAN PENCALONAN

Nyatakan keterangan-keterangan yang menyokong pencalonan.

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….................................................................

Pegawai yang mencalonkan :

Tandatangan : ................................................................

Nama : ................................................................

Jawatan/Cop : ................................................................

Tarikh : .................................................................

* Penghulu/ Ketua Kampung/ Ketua Masyarakat/ Ketua Jabatan

12
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

ANUGERAH IKON WANITA PROFESIONAL JOHOR 2022

SENARAI SEMAK PENCALONAN

IKONITA JOHOR 2022

BIL PERKARA CATATAN

1. Borang Pencalonan IKONITA Johor 2022 yang telah lengkap diisi.
2. 1 borang pencalonan bagi 1 kategori pencalonan IKONITA sahaja.
3. Sekeping salinan kad pengenalan calon.
4. 2 Keping gambar berukuran passport yang tidak dipulangkan.
5. Pengesahan / sokongan pencalonan oleh ketua kampung/ penghulu/
ketua masyarakat/ ketua jabatan yang telah ditandatangan.
6. Salinan sijil / surat akuan/ dokumen sokongan di lampiran
(tiga tahun terkini sahaja)
7. Pencalonan memenuhi kriteria dan syarat pencalonan.
8. Pencalonan memenuhi tatacara pencalonan.
9. Semua pencalonan hendaklah dibuat dengan menggunakan
BORANG/IKONITAJOHOR/2022 yang disediakan oleh Yayasan
Pembangunan Keluarga Darul Ta’zim dan boleh diperolehi melalui
muat turun di laman sesawang YPKDT www.ypkdt.org.my atau
dengan melayari media sosial (Facebook, Instagram dan Twitter)
YPKDT.
10. 6 Kategori Pencalonan IKONITA Johor 2022
 IKONITA Johor (Sukan)
 IKONITA Johor (Perubatan)
 IKONITA Johor (Pendidikan)
 IKONITA Johor (Keusahawanan)
 IKONITA Johor (Pentadbiran)
 IKONITA Johor (Kebajikan)

13
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

SYARAT-SYARAT/ KRITERIA PENCALONAN

IKONITA JOHOR 2022

BIL PERKARA

1. Calon mestilah lahir dan menetap di Johor / bermastautin di Negeri Johor melebihi 10
tahun.

2. Individu yang peribadinya jelas menunjukkan nilai-nilai yang terpuji serta dapat diteladani
oleh masyarakat.

3. Individu yang menyumbangkan masa, tenaga, pemikiran, harta dan lain-lain bagi
pembangunan masyarakat, organisasi, pertubuhan / persatuan dan jabatan serta
meninggalkan kesan yang positif kepada Negeri Johor.

4. Individu yang selalu menjadi perangsang, pendorong dan penggalak dalam

membangunkan masyarakat, organisasi, pertubuhan / persatuan dan jabatan dan
menaikkan nama dan imej Negeri Johor.

5. Individu yang telah menunjukkan kepimpinan yang unggul dalam organisasi / pertubuhan
/ persatuan / jabatan / masyarakat.

6. Pencalonan bukan dari ahli keluarga urusetia/ jawatankuasa pencalonan dan pemilihan.

PENGESAHAN PENCALONAN :

Tandatangan : ................................................................

Nama : ................................................................

Jawatan/Cop : ................................................................

Tarikh Terima Borang : .................................................................

* Pegawai Penerima Borang Pencalonan

14
 -SULIT-

BORANG/IKONITAJOHOR/2022

*Sebarang pertanyaan sila hubungi urusetia YPKDT:

• No.Tel Pejabat YPKDT : 07-2666526 / ext : 6546 / Cik Faizah (010-7956068)
• Sila kembalikan borang pencalonan IKONITA Johor 2022 yang lengkap ke alamat-
alamat berikut mengikut kategori IKONITA Johor sebelum atau pada 23 Disember
2021 (Khamis).

PENCALONAN IKONITA JOHOR (SUKAN) PENCALONAN IKONITA JOHOR

(PERUBATAN)
Pengarah
Majlis Sukan Negeri Johor Pengarah
Aras 1, Lembaga Penduduk Dan Pembangunan
Bangunan Dato’ Mohamad Ibrahim Munsyi, Keluarga Negara
Kota Iskandar, 29-37, Jalan Bestari 1/4,
79603 Iskandar Puteri, Johor Taman Nusa Bestari,
81300 Skudai, Johor
Tel : 07-266 6235 / 2661698/ 99
Faks : 07-2661215 Tel : 07-5599212
Faks : 07-5599215

PENCALONAN IKONITA JOHOR PENCALONAN IKONITA JOHOR

(KEBAJIKAN) (PENTADBIRAN)

Pengarah Timbalan Setiausaha Kerajaan Johor

Jabatan Kebajikan Masyarakat Negeri Johor
Aras 4, Blok A,Wisma Persekutuan,
Jalan Ayer Molek,
80000 Johor Bahru
Tel : 07- 228 2971 / 07- 228 2972
Faks : 07- 224 0336
Emel : jkmn_johor@jkm.gov.my
(Pengurusan)
Pejabat Setiausaha Kerajaan Johor,
Bahagian Khidmat Pengurusan,
Aras 1, Bangunan Dato’ Jaafar Muhammad,
Kota Iskandar,
79503 Iskandar Puteri, Johor
Tel : 07-266 6070 / 07-266 6071
Faks : 07-2908077 / 07-2909955

PENCALONAN IKONITA JOHOR PENCALONAN IKONITA JOHOR

(KEUSAHAWANAN) (PENDIDIKAN)

Pengarah Pengarah
Perbadanan Usahawan Johor Sdn. Bhd Jabatan Pendidikan Negeri Johor
No 24 Jalan Iskandar Puteri 1/3, Wisma Pendidikan,
Iskandar Puteri Commercial Centre, Jalan Tun Abdul Razak,
Taman Nusantara Prima, 806034, Johor Bahru
81550 Gelang Patah, Johor
Tel : 07-2310000
Tel : 07-5102542 Faks : 07-2347132
Faks : 07-5102471 Emel : shahilon.abd@moe.gov.my
Emel : pujbsb@pujb.my

15