BPMT6Pk

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGAJAR DI PUSAT TINGKATAN ENAM (MOD 1 / MOD 2/ MOD 3)
BAGI GURU YANG BERADA DI SEKOLAH-SEKOLAH YANG TIDAK MEMPUNYAI TINGKATAN ENAM DI
NEGERI PERAK
KEGUNAAN JABATAN/PPD

TARIKH TERIMA
(dicap)

NO. RUJUKAN
KELULUSAN DALAM
(dibulatkan) LULUS TIDAK LULUS
PERTIMBANGAN
CADANGAN PUSAT T6 1. 2.
CADANGAN SUBJEK AJAR 1. 2.
CATATAN / ULASAN

TANDATANGAN PEGAWAI: TARIKH:

(cap pegawai)

Borang ini hendaklah diisi dalam satu salinan melalui Pengetua dan dikemukakan kepada Pejabat
Pendidikan Daerah di daerah sekolah semasa. Permohonan adalah sah sehingga dua (2) tahun dan perlu
diperbaharui selepas tamat tempoh. Status permohonan akan dimaklumkan kepada pemohon dalam
tempoh 4 minggu sebelum tahun berakhir (Disember) melalui email.

1. BUTIR DIRI PEMOHON

NAMA:
NO KAD PENGENALAN: JANTINA:
WARGANEGARA: NO. FAIL JABATAN:
GRED SEMASA: TARIKH LANTIKAN 1:
NAMA SEKOLAH:
KOD SEKOLAH: NO TEL. SEKOLAH:
EMAIL SEKOLAH:
ALAMAT RUMAH:

EMAIL:
NO TELEFON BIMBIT:
PENGALAMAN MENGAJAR SUBJEK/TINGKATAN:
 BPMT6Pk

2. MAKLUMAT AKADEMIK

IJAZAH PERTAMA
PENGKHUSUSAN
IJAZAH LANJUTAN 1
PENGKHUSUSAN
IJAZAH LANJUTAN 2
PENGKHUSUSAN

3. PILIHAN SUBJEK AJAR T6 (tandakan ✔)

1 SEJARAH 8 PENGAJIAM AM 15 BIOLOGI
2 MUET 9 MATEMATIK 16 FIZIK
3 ICT 10 BAHASA MELAYU 17 KIMIA
4 SENI VISUAL 11 KESUSASTERAAN MELAYU 18 MATEMATIK
KOMUNIKATIF (KMK) TAMBAHAN
5 GEOGRAFI 12 SYARIAH 19 PERAKAUNAN
6 EKONOMI 13 BAHASA CINA 20 SAINS SUKAN
7 PERNIAGAAN 14 BAHASA TAMIL 21 USULUDDIN

4. PILIHAN PENEMPATAN

1 SEKOLAH/ :
DAERAH/
SUBJEK :

2 SEKOLAH/ :
DAERAH/
SUBJEK :

3 SEKOLAH/ :
DAERAH/
SUBJEK :

Saya SETUJU / TIDAK SETUJU (bulatkan mana-mana yang berkenaan) untuk ditempatkan di mana-mana Pusat
Tingkatan Enam dalam daerah semasa.

Saya SETUJU / TIDAK SETUJU (bulatkan mana-mana yang berkenaan) untuk ditempatkan di mana-mana Pusat
Tingkatan Enam di luar daerah semasa.
*Sila kepilkan sesalinan surat lantikan pertama, surat kenaikan gred, dan ijazah.
 BPMT6Pk

PENGAKUAN PEMOHON

Adalah dengan ini saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah BENAR.

Tandatangan Pemohon Tarikh:

....................................

Nama:

PENGAKUAN DAN ULASAN PENGETUA

MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG (bulatkan mana-mana yang berkenaan)

Ulasan:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Tandatangan dan cap Pengetua Tarikh :

..................................................... Cap Sekolah

UNTUK KEGUNAAN PPD

Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN (bulatkan mana-mana yang berkenaan)

Ulasan PPD

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Tandatangan dan cap Pegawai Tarikh :

..................................................... Cap PPD