KEDAH

GMNK/PU/01/23
BORANG PENDAFTARAN USAHAWAN

Nama
: MAKLUMAT
No. K/P
: Tarikh Lahir :
Jantina
: Lelaki Perempuan Kahwin
Status Perkahwinan
: Bujang Ya, Nyatakan : Ibu / Bapa Tunggal
Status OKU
: Tiada
Alamat Rumah
:

Poskod : Daerah :
Negeri :
Taraf Pendidikan :
SPR / PMR SPM STPM
DIPLOMA IJAZAH / DEGREE
Lain-lain, Nyatakan

No. Telefon (Rumah) : No. Telefon (HP) :

GIATMARA :___ __ __ __ __ __ __ __ __ KURSUS ___ __ __ __ __ __ __ __ TAHUN ___ __ __ __ __ __ __ __

Nama Syarikat : MAKLUMAT SYARIKAT

Alamat Syarikat :

Poskod : Daerah :
Negeri :
Kategori Operasi : Rumah Bangunan Kekal

Bangunan Sementara (Gerai / Kiosk / Kabin)

Bengkel
Lain-lain, Nyatakan
FoodTruck
No. Pendaftaran Syarikat :
Tarikh Luput Pendaftaran :
Tarikh Tubuh Syarikat :
Jenis Milikan Syarikat : Milikan Tunggal Sendirian Bhd

Perkongsiaan Koperasi
Kategori Syarikat : Perkhidmatan :
Pembuatan :

Bidang Perniagaan : Automotif Pembinaan Makan & Minuman

ICT & Kreatif ICT Gaya Hidup Kesejahteraan Teknologi
Pertanian Perkhidmatan Maklumat
Lain-lain, Nyatakan

Nama Bank :
Alamat Bank :

Poskod : Daerah :
Negeri :
No. Akaun Semasa Syarikat :
No. Cukai Pendapatan :

Facebook Link : Instagram Link :

Twitter Link :
Jenis E-Wallet : Touch&Go Boost GrabPAy
Lain-lain, Nyatakan
 KEDAH
Lesen Perniagaan : MBSP MBPP Lain-lain, Nyatakan
No. Lesen Perniagaan :
Alamat Perniagaan :

Poskod : Daerah :
Negeri :
Kategori Lesen Perniagaan : Industri Hiburan Penjaja & Peniaga Kecil
Am & Hiburan Veterinar Lain-lain, Nyatakan
Keterangan Lesen :
Tarikh Tamat Lesen :

Jawatan Pemohon : Email :

No. Tel (Pej) : No. Faks (Pej) :
Jualan Tahunan (RM) : Bil. Pekerja :
Pencapaian : i. ii. iii.
Anugerah : i. ii. iii.

Pensijilan Produk : MeSTi Halal / Jakim KKM

MyIPO Hazard Analysis Critical Control Point (HACCP) Good

Buatan Malaysia Manufacturing Practice (GMP)
Lain-lain, Nyatakan

KEPERLUAN

BIL PERKARA TANDAKAN ( √ ) JIKA MEMPUNYAI KEPERLUAN

1 KURSUS KEUSAHAWANAN

2 NAIK TARAF PREMIS

3 PEMBUNGKUSAN PRODUK

4 PENSIJILAN (HALAL / MESTI / DLL)

5 PROMOSI

6 LAIN-LAIN (NYATAKAN)

NAMA PEGAWAI PENGESAN GRADUAN :

GIATMARA :
TARIKH : UNTUK KEGUNAAN
TANDA TANGAN : GIATMARA NEGERI :

DISAHKAN OLEH : NO PENDAFTARAN

PENGURUS GIATMARA : USAHAWAN / KUG :
TARIKH :

PENGESAHAN GIATMARA NEGERI:

DISAHKAN OLEH :
JAWATAN :
TARIKH :
KEDAH

GAMBAR SEMASA LAWATAN USAHAWAN / PREMIS