BORANG PENDAFTARAN AGEN

JENIS PERMOHONAN
Jenis Perniagaan: Agen Kod:

MAKLUMAT SYARIKAT PEMOHON

Nama Syarikat:
Alamat Syarikat:
No Pendaftaran Syarikat: No Tel:

MAKLUMAT PEMILIK SYARIKAT

Nama:
Alamat:
No I/C: Tarikh Lahir:
Email: No H/P:
No Ahli PAS: Kawasan Parlimen:
No Akaun Bank:
Nama Bank: Nama Pemilik Akaun:

Cop Syarikat Agen: Cop Syarikat Pengedar

Saya telah dilantik dengan sewajarnya oleh saya selaras dengan terma dan syarat perjanjian pengedar antara pengedar dan
smartpass.
Saya bersetuju untuk mematuhi semua peraturan dan garis panduan yang ditetapkan oleh SKMM dan bersetuju untuk
menanggung rugi SMARTPASS terhadap perbuatan dan peninggalan oleh pengedar atau ejen.
Saya bersetuju untuk membawa semua produk dan perkhidmatan SMARTPAS. Saya mengesahkan bahawa ejen telah
dimaklumkan tentang syarat-syarat hubungan pengedaran dan proses permohonan pelanggan dan telah bersetuju untuk
mematuhi dokumen

Tandatangan: Tandatangan:
Nama: Nama:
Tarikh: Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Pengurus Jualan Negeri: Di Urus Oleh:

Nama: Nama:
Tarikh: Tarikh:

NO16, JALAN DAGANG SB 4/1, TAMAN SUNGAI BESI INDAH, 43300 SERI KEMBANGAN SELANGOR DARUL EHSAN
WEB: SMARTPAS.COM.MY FB: SMART.PAS.5
TEL: 03-89455998 H/P: 011-38890808