BIASISWA KHAS DATO' MENTERI BESAR SELANGOR

PINJAMAN BOLEH UBAH LUAR NEGARA 2020

BIASISWA KHAS DATO' MENTERI BESAR SELANGOR

PINJAMAN BOLEH UBAH LUAR NEGARA JORDAN & MAGHRIBI TAHUN 2020
Urus Setia Tabung Kumpulan Wang Biasiswa Negeri Selangor
Tingkat 3, Bahagian Pengurusan Sumber Manusia, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah, 40503 Shah Alam, Selangor
SENARAI SEMAK

Ijazah Sarjana Muda* Negara* JORDAN / MAGHRIBI

Ijazah Sarjana* Universiti
Doktor Falsafah* Kursus _______________________________________
* Pilih satu sahaja.

1 Satu keping gambar berukuran pasport (dilekat pada borang)

2 Satu salinan kad pengenalan pemohon
3 Satu salinan sijil lahir pemohon
4 Satu salinan kad pengenalan ibu bapa/penjaga
5 Satu salinan sijil lahir ibu bapa/penjaga
6 Satu salinan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)
7 Satu salinan sijil berhenti sekolah rendah dan menengah
8 Satu salinan bil air, bil elektrik dan cukai pintu terkini
9 Satu salinan terkini slip gaji/pengesahan pendapatan ibu bapa/penjaga
Satu salinan pengesahan pengajian terkini yang telah diterjemah ke Bahasa Melayu / Inggeris oleh Kedutaan
10
Besar Malaysia / Education Malaysia
Satu salinan pengesahan keputusan peperiksaan terkini yang telah diterjemah ke Bahasa Melayu / Inggeris
11
oleh Kedutaan Besar Malaysia / Education Malaysia
12 Dokumen lain yang berkaitan (sekiranya ada)
13 Satu salinan Sijil Tinggi Agama Malaysia (STAM)**
Satu salinan Sijil Khatam Tahfiz al-Quran (SKTQ) dan Sijil Menengah Agama Tahfiz Al-Quran (SMATQ)dari
14
Maahad Integrasi Tahfiz Negeri Selangor/atau yang setaraf dengannya **
15 Satu salinan Sijil Menengah Agama (SMA)/atau yang setaraf dengannya **
** Dokumen yang perlu disertakan sekiranya berkaitan dengan permohonan pemohon
Pengesahan Penerimaan Borang Permohonan (Diisi oleh pemohon)
Permohonan anda telah diterima dan akan diproses. Tarikh dan cop terima:

1. Nama :
2. No. Telefon :

3. Email :

Pengesahan Penerimaan Borang (Dicop dan dikembalikan kepada pemohon untuk simpanan)
Permohonan anda telah diterima dan akan diproses. Tarikh dan cop terima:
1. Nama :
2. Bidang :
3. Negara :
* MAKLUMAN : Pemohon yang tidak mendapat jawapan dalam tempoh 4 minggu dari tarikh tutup, dianggap TIDAK BERJAYA

1
 BIASISWA KHAS DATO' MENTERI BESAR SELANGOR
PINJAMAN BOLEH UBAH LUAR NEGARA 2020

BIASISWA KHAS DATO' MENTERI BESAR SELANGOR

PINJAMAN BOLEH UBAH LUAR NEGARA JORDAN & MAGHRIBI TAHUN 2020
Urus Setia Tabung Kumpulan Wang Biasiswa Negeri Selangor
Tingkat 3, Bahagian Pengurusan Sumber Manusia, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah, 40503 Shah Alam, Selangor

A. MAKLUMAT DIRI

1. Nama Pemohon (HURUF BESAR) :

GAMBAR UKURAN
PASPORT
(PERMOHONAN TANPA
2. No. Kad Pengenalan : - - GAMBAR TIDAK AKAN
DIPROSES)
3. No. Pasport (Jika ada) : -
4. Tarikh Lahir : - -
5. Umur : Tahun

6. Tempat Lahir :

7. Warganegara : Malaysia Lain-lain (Nyatakan) :

Pemastautin Tetap

8. Tempoh Menetap Di Selangor : Tahun Bulan

9. Jantina : Lelaki Perempuan

10. Alamat Tetap :

Poskod Daerah
Negeri

11. Alamat Surat-menyurat (Jika tidak sama seperti di atas) :

Poskod Daerah
Negeri
12. No. Telefon (Rumah) : -
13. No. Telefon (Bimbit) : -
14. Emel :

15. Tahap Kesihatan : Sihat Sakit (Nyatakan) :

OKU (Nyatakan) :

2
 BIASISWA KHAS DATO' MENTERI BESAR SELANGOR
PINJAMAN BOLEH UBAH LUAR NEGARA 2020

B. MAKLUMAT SEKOLAH

Tahun
Bil. Nama Dan Alamat Sekolah Rendah Dan Menengah
Masuk Keluar
1

C. MAKLUMAT AKADEMIK

1. PENGAJIAN TERKINI

Bidang pengajian : __________________________________________________________________________

Tarikh mula pengajian : ___________________________________________________________________________

Tarikh akhir pengajian : ____________________________________________________________________________

Tahun pengajian pada sesi 2019 / 2020 : _____________________________________________________________

Adakah pernah : Ulang tahun pengajian : Ya

Tidak

Gagal subjek : Ya
Tidak

Keputusan Terkini

√* PANGKAT PERATUS
MUMTAZ
JAID JIDDAN
JAID
MAQBUL
* tanda √ pada yang berkenaan

2. Sijil Diploma (yang diiktiraf oleh Kerajaan Malaysia) tahun

Universiti / Kolej :

Bidang Pengajian :

Pengkhususan :

Gred PNGK :

3
 BIASISWA KHAS DATO' MENTERI BESAR SELANGOR
PINJAMAN BOLEH UBAH LUAR NEGARA 2020

3. SIJIL TINGGI AGAMA MALAYSIA (STAM) Tahun

Gred/Pangkat :
Pusat Peperiksaan :
(Sekolah) :

SUBJEK GRED SUBJEK GRED

Hifz Quran dan Tajwid Balaghoh

Feqah
Tauhid dan Mantiq
Tafsir dan Ulumnya
Hadith dan Mustholah
Nahu dan Sorof
Insyak dan Muthola`ah
Adab dan Nusus
`Urud dan Qhofiyah

Nota: Subjek yang tiada dinyatakan dalam borang ini hendaklah ditulis sekiranya pemohon mengambil subjek berkenaan.

4. SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) Tahun

Gred/Pangkat :

Pusat Peperiksaan :
(Sekolah) :

SUBJEK GRED SUBJEK GRED

Bahasa Melayu Tasawwur Islam
Bahasa Inggeris Pendidikan Al-Quran & As-Sunnah
Sejarah Pendidikan Syariah Islamiah
Matematik English for Science and Technology
Sains Bahasa Arab Komunikasi
Bahasa Arab Tinggi
Matematik Tambahan
Fizik
Kimia
Biologi
Prinsip Akaun
Pendidikan Islam

Nota: Subjek yang tiada dinyatakan dalam borang ini hendaklah ditulis sekiranya pemohon mengambil subjek
berkenaan.

4
 BIASISWA KHAS DATO' MENTERI BESAR SELANGOR
PINJAMAN BOLEH UBAH LUAR NEGARA 2020

5. * Sijil Menengah Agama Tahfiz Quran (SMATQ) (setaraf dengannya) TAHUN

* (jika ada)
Gred / Pangkat :

Pusat Peperiksaan :
(Sekolah) :

SUBJEK GRED / PANGKAT SUBJEK GRED / PANGKAT

al-Quran Tahriri Tajwid
al-Quran Syafawi Manhaj al-Quran

6· * Sijil Menengah Agama (SMA) / (setaraf dengannya) TAHUN * (jika ada)

Gred / Pangkat :

Pusat Peperiksaan :
(Sekolah) :

SUBJEK GRED/PANGKAT SUBJEK GRED/PANGKAT

Bahasa Arab I Tafsir & Hadith
Bahasa Arab II Tilawah & Hafazan
Feqah & Tauhid

D. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA

1. Nama Bapa/Penjaga (HURUF BESAR) :

2. Hubungan :

3. No. Kad Pengenalan (Baru) : - -

(Lama) :

4. Tarikh Lahir : - -
5. Umur : Tahun

6. Tempat Lahir :

7. Warganegara : Malaysia Lain-lain (Nyatakan) :

Pemastautin Tetap

8. Tempoh Menetap Di Selangor : Tahun Bulan

9. Alamat Tetap :

Poskod Daerah
Negeri
10. No. Telefon (Bimbit) : -
11· No. Telefon (Rumah) : -
12. Tahap Kesihatan : Sihat Sakit (Nyatakan) :

OKU (Nyatakan) :

5
 BIASISWA KHAS DATO' MENTERI BESAR SELANGOR
PINJAMAN BOLEH UBAH LUAR NEGARA 2020

E. MAKLUMAT IBU

1. Nama Ibu (HURUF BESAR) :

2. No. Kad Pengenalan (Baru) : - -

(Lama) :

3. Tarikh Lahir : - -
4. Umur : Tahun

5. Tempat Lahir :

6. Warganegara : Malaysia Lain-lain (Nyatakan) :

Pemastautin Tetap

7. Tempoh Menetap Di Selangor : Tahun Bulan

8. Alamat Tetap :

Poskod Daerah
Negeri

9. No. Telefon (Rumah) : -

10. No. Telefon (Bimbit) : -
11. Tahap kesihatan : Sihat Sakit (Nyatakan) :

OKU (Nyatakan) :

F. MAKLUMAT PEKERJAAN DAN SUMBER PENDAPATAN IBU BAPA/PENJAGA PEMOHON

1. BAPA/PENJAGA
A. Pekerjaan :

B. Jenis Pekerjaan : Kerajaan Swasta

Peniaga Kerja Sendiri (Nyatakan)
Pesara Tidak Bekerja
C. Nama & Alamat :
Majikan

D. No. Telefon (Pejabat) : -

6
 BIASISWA KHAS DATO' MENTERI BESAR SELANGOR
PINJAMAN BOLEH UBAH LUAR NEGARA 2020

2. IBU

A. Pekerjaan :
B. Jenis Pekerjaan : Kerajaan Swasta

Peniaga Kerja Sendiri (Nyatakan)

Pesara Tidak Bekerja

C. Nama & Alamat :

Majikan

D. No. Telefon (Pejabat) : -

G. MAKLUMAT PENDAPATAN

A. Pendapatan Kasar Bapa/Penjaga : RM . (Sebulan)

B. Pendapatan Kasar Ibu : RM . (Sebulan)

C. Sumbangan Anak-anak : RM . (Sebulan)

D. Lain-lain Pendapatan : RM . (Sebulan)

E. Jumlah Pendapatan Keseluruhan (A + B + C + D) RM . (Sebulan)

H. MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN IBU BAPA/PENJAGA PEMOHON

No. KP/No. Surat

Bil. Nama Penuh Umur Sekolah/Institusi/ Bekerja Hubungan
Beranak

7
 BIASISWA KHAS DATO' MENTERI BESAR SELANGOR
PINJAMAN BOLEH UBAH LUAR NEGARA 2020

I. MAKLUMAT WARIS TERDEKAT (Selain daripada Ibu, Bapa dan Penjaga)

1. Nama Waris (HURUF BESAR) :

2. Alamat Tetap :

Poskod Daerah
Negeri

3. No. Telefon (Rumah) : -

4. No. Telefon (Bimbit) : -

5. No. Telefon (Rumah) : -

J. MAKLUMAT BANTUAN

1. Pernahkah anda menerima bantuan pinjaman/biasiswa? : Ya Tidak

2. Jika Ya, tarikh/tahun terima : / /

3. Nama Agensi :

4. Jumlah diterima : RM .

5. Pernahkah anda menerima bantuan zakat? : Ya Tidak

6. Jika Ya, tarikh/tahun terima : / /

K. PENGAKUAN PEMOHON

Dengan nama Allah S.W.T. sesungguhnya saya _________________________________________________

mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan Kerajaan Negeri Selangor berhak
menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar.

Tarikh : / /
Tandatangan Pemohon

L. PENGAKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Dengan nama Allah S.W.T. sesungguhnya saya ________________________________Ibu/Bapa/Penjaga kepada

pemohon yang bernama _________________________________________________ mengesahkan keterangan yang
diberikan oleh pemohon di atas adalah benar dan Kerajaan Negeri Selangor berhak menolak permohonan ini sekiranya
butiran yang diberikan adalah tidak benar.

Tarikh : / /
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga