BORANG 7

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003

KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, PERCERAIAN DAN RUJUK ORANG ISLAM

(BORANG DAN FI) (NEGERI SELANGOR) 2021

[Seksyen 31 dan 33]

PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN PERKAHWINAN LUAR NEGERI DAN

PENDAFTARAN SUKARELA

A. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
(Untuk Kegunaan Pejabat)

1. Jenis permohonan:

Seksyen 31 Nombor Kebenaran Berkahwin (jika ada) : ...........................................................

Seksyen 33

2. Tarikh penerimaan : .................................................................................................................

3. Diterima dan disemak oleh : ..................................................................................................................

4. Bilangan Daftar Perkahwinan : ..................................................................................................................

B. BUTIR-BUTIR PERNIKAHAN

1. Tarikh nikah (Hijrah): ................................................... Tarikh nikah (Masihi) : ........................................

Hari: ............................................................................. Masa: ................................................................
2. Tempat nikah: ............................................................................................................................................
3. Sebab akad nikah dilangsungkan di luar negeri (jika berkenaan) : ..........................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
4. Cara perwalian: *Wali Nasab / Wali Raja / Wali Am
(i) Jika Wali Nasab, nyatakan hubungan antara wali dengan isteri: ......................………………....
(ii) Jika Wali Raja atau Wali Am, nyatakan sebab: ......................……………………………………...
(iii) Kaedah perwakilan wali: *Lisan / Bertulis
5. Mas kahwin: wang berjumlah: ……………………………………………………………….... *tunai / hutang
atau lain-lain: ............................................................................................................
6. Pemberian (jika ada): .......................................................................................................................
7. Bacaan lafaz ta’liq selepas akad nikah: * Ya/Tidak

1
C. BUTIR-BUTIR SUAMI

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): .....................................................................................

.................................................................................................................................................................
..
2. *Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor
Pasport / Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:......................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Tarikh lahir: .......................................................................... 4. Umur: .............................................
5. Warganegara: ....................................................... 6. Bangsa: ................................................................

7. Status diri semasa permohonan:-

(i) Perkahwinan ke: .................................. kali
(ii) Isteri ke: .....................................................

8. Tahap pendidikan: ...................................................................................................................................

9. Pekerjaan: .................................................................. 10. Pendapatan: .................................................

11. Maklumat pemelukan agama Islam (jika berkenaan):-

(i) Tarikh memeluk agama Islam: .........................................................................................................
(ii) Nombor Daftar/ perakuan memeluk agama Islam: ..........................................................................
(iii) Adakah pernah berkahwin sebelum memeluk agama Islam? : *Ya / Tidak

12. Alamat tempat tinggal semasa: ..............................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

13. Nombor telefon: (R) ………………..…….......... (P) ………………..……......... (H/P) ………………….....

14. Alamat e-mel (jika ada): .................................................................................................................

15.Tempoh tinggal di luar negeri (bagi jenis permohonan di bawah seksyen 31):
dari tahun: ................................................................. hingga tahun: ......................................................

16. Alamat dalam dokumen perkahwinan terdahulu (bagi jenis permohonan di bawah seksyen 33):
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

D. BUTIR-BUTIR ISTERI

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): .....................................................................................

..............................................................................................................................................................
2. *Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor
Pasport / Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:...................................................................................

.................................................................................................................................................................

3. Tarikh lahir: ...................................................................... 4. Umur: ..................................................

2
 5. Warganegara: ............................................................... 6. Bangsa: .....................................................

7. Status diri semasa perkahwinan:-

Perkahwinan kali ke: ...............................................................................................................................
8. Tarikh nikah ibu bapa: ......................................... 9. Tahap pendidikan: ............................................
10. Pekerjaan: .......................................................... 11. Pendapatan: ...................................................

12. Maklumat pemelukan agama Islam (jika berkenaan):

(i) Tarikh memeluk agama Islam: .................................................................................................
(ii) Nombor Daftar/ perakuan memeluk agama Islam: .....................................................................
(iii) Adakah pernah berkahwin sebelum memeluk agama Islam? : *Ya / Tidak

13. Alamat tempat tinggal semasa: ..............................................................................................................

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

14. Nombor telefon: (R) ………………..……. (P) ………………..……....... (H/P) ………………..…………….

15. Alamat e-mel (jika ada): ...................................................................................................................

16.Tempoh tinggal di luar negeri (bagi jenis permohonan seksyen 31):
dari tahun: ............................................. hingga tahun: ............................................................................

17. Alamat dalam dokumen perkahwinan terdahulu (bagi jenis permohonan seksyen 33):
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

E. BUTIR-BUTIR WALI NASAB

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): ..............................................................................

……………………………………………………….…………………………….……....................................
2. *Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor
Pasport / Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:..................…………………………………………………
...…………………………………………………………………………………………………………………….
3. Tarikh lahir: ......................................................................................................................................
4. Umur wali nasab (semasa mengahwinkan pasangan ): ............................................................................
5. Warganegara: ............................................................ 6. Bangsa: ............................................................
7. Alamat tempat tinggal semasa: .................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
8. Nombor Telefon: (R) ………………..……......... (P) ………………..…….......... (H/P) ………………..…….
9. Alamat e-mel (jika ada): ............................................................................................................................

3
F. BUTIR-BUTIR ORANG YANG MENGAHWINKAN
*Ruangan ini hendaklah diisi sekiranya wali Raja/ wali am / wakil wali mengahwinkan pasangan.

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): ...............................................................................

………………………………………………………………….…………………………….…….......................
2. *Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor
Pasport / Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:..................…………………………………………………
...……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat tempat tinggal semasa: .................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
4. Nombor Telefon: (R) ………………..……...... (P) ………………..…….......... (H/P) ………………..…….....
5. Alamat e-mel (jika ada): ............................................................................................................................

G. BUTIR-BUTIR SAKSI-SAKSI AKAD NIKAH

SAKSI PERTAMA

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): .................................................................................

………………………………………………………………….…………………………….……..........................

2. *Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor
Pasport / Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:..................………………………………………………….
...………………………………………………………………………………………………………………………
3. Umur: .........................................................................................................................................................
4. Alamat tempat tinggal semasa: .................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

SAKSI KEDUA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): .................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………
2. *Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor
Pasport / Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:..................………………………………………………….
...………………………………………………………………………………………………………………………
3. Umur: .........................................................................................................................................................
4. Alamat tempat tinggal semasa: .................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

4
H. BUTIR-BUTIR DOKUMEN PERKAHWINAN
(Ruangan ini hendaklah diisi sekiranya wujud dokumen perkahwinan)

Nombor siri / daftar dokumen perkahwinan: ................................................................................................

1. Tarikh pengeluaran dokumen : .................................................................................................................
2. Pihak pengeluar dokumen: .......................................................................................................................
3. Nama dan jawatan pegawai yang mendaftarkan atau mengesahkan perkahwinan (jika ada):
...................................................................................................................................................................
4. Nombor dokumen pengenalan diri: ............................................................................................................

I. PENGAKUAN SUAMI/ ISTERI

*Saya / kami mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar.

1. Tandatangan Suami: ....................................................................... Tarikh : ............................................

2. Tandatangan Isteri: ........................................................................... Tarikh : ...........................................

J. ULASAN PENDAFTAR
(Untuk Kegunaan Pejabat)

Permohonan ini: *LULUS/TIDAK LULUS

Catatan:

.....................................................
......................
Nama, Tandatangan
Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan
Rujuk Orang Islam dan Cop Rasmi

__________________________________________________________________________________
PERINGATAN:

1. (*) Potong yang tidak berkenaan.

5
PERAKUAN TA'LIQ

Suami telah melafazkan ta'liq:

Saya mengaku bahawa apabila saya tinggalkan isteri saya ..........................................................................
........................................................................................................................................................................
(nama dan nombor dokumen pengenalan diri)

selama empat bulan Hijrah berturut-turut atau lebih dengan sengaja atau paksaan atau saya atau wakil
saya tidak memberi nafkah yang selayaknya kepadanya selama tempoh masa yang tersebut pada hal dia
taatkan saya atau saya melakukan sebarang mudarat atau lazim menyakiti tubuh badannya atau
mengkhianati atau melupuskan hartanya, kemudian dia mengadu kepada Mahkamah dan apabila sabit
aduannya di sisi Mahkamah, dan dia memberi kepada Mahkamah yang menerima bagi pihak saya
SEPULUH RINGGIT, maka pada ketika itu tertalaq dia dengan cara talaq khul' (tebus talaq).

.........................................
Tandatangan Suami

Disaksikan oleh: 1. Isteri ............................................

Tandatangan Isteri

2. Wali ............................................
Tandatangan Wali

3. Saksi Pertama .............................................

Tandatangan Saksi Pertama

4. Saksi Kedua ..............................................

Tandatangan Saksi Kedua

Tarikh: ........................................... ...................................................................

Tandatangan, cop nama dan jawatan
Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan
Rujuk Orang Islam