Lampiran G

BORANG 1

PERSETUJUAN UNTUK BORANG UNTUK MEDIASI

No. Kes:……………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Pengantara (sila kosongkan):…………………………………………………………………………………………

Pihak-pihak
Plaintif : ………………………………………………………………………………………………………

Defendan : ……………………………………………………………………………………………………….

Pihak Ketiga : ……………………………………………………………………………………………………….

Sebutan / Tarikh Bicara yang akan datang:

Tarikh lapang bagi pihak-pihak untuk hadir mediasi:

Mediasi dijalankan secara: Atas talian (Zoom online) / Fizikal (Hadir di Pusat Mediasi)

Bahawasanya kami, pihak-pihak/peguam cara yang mewakili plaintif/defendan/pihak ketiga*

yang dinyatakan di atas dengan ini merujuk kes kami untuk dimediasikan oleh Mahkamah bagi
membantu pihak-pihak menyelesaikan pertikaian dengan suci hati dan secara baik bagi memuaskan hati
semua pihak.

Kami juga bersetuju bahawa semua pendedahan, pengakuan dan komunikasi yang dibuat
semasa sesi mediasi adalah rahsia dan tanpa prejudis. Komunikasi seperti itu tidak menjadi sebahagian
daripada mana-mana rekod dan pengantara tidak boleh dipanggil untuk mendedahkan rekod atau
member keterangan sebagai saksi atau perunding dalam mana-mana prosiding kehakiman.

……………………………………………………….… ……………………………………………………….…
(Tandatangan Plaintif/Peguam Plaintif) (Tandatangan Defendan/Peguam Defendan)
Nama: Nama:
Nama Firma: Nama Firma:
Emel: Emel:
No.Tel: No.Tel:

……………………………………………………………..………….…
(Tandatangan Pihak Ketiga/Peguam Pihak Ketiga)
Nama:
Nama Firma:
Emel:
No.Tel:
Arahan:
1. Sila isikan borang permohonan mediasi dan emel
semula kepada :
Puan Alicia (taypohchoo@kehakiman.gov.my)
dan Cik Ezza (ezzahatta@kehakiman.gov.my)
untuk tindakan selanjutnya.

2. Sila tuliskan sekurang-kurangnya dua tarikh

lapang dan waktu yang sesuai bagi pihak-pihak
untuk hadir ke mediasi.

3. Sila emelkan fakta kes seminggu sebelum tarikh

mediasi.

4. Sebarang pertanyaan sila telefon 06-2314020 (ext

234).

5. Sila nyatakan di borang permohonan cara

mediasi dijalankan sama ada secara “online” atau
fizikal.

6. Sila mematuhi “SOP” yang telah ditetapkan.