UUK / 07 / P

BORANG PERMOHONAN / PENGESAHAN /

PENDAFTARAN RUJUK

Peringatan:

1. Penggunaan Liquid Paper adalah tidak dibenarkan.

2. Sila gunakan HURUF BESAR.
3. Senarai dokumen yang perlu dilampirkan, Tandakan (✓):
a. Salinan dokumen pengenalan diri suami dan isteri
b. Surat Perakuan Nikah / Surat Perakuan Cerai / Surat Perakuan Rujuk
c. Resit Pendaftaran Permohonan Perceraian di Mahkamah (Jika Berkaitan).
d. Perintah Penghakiman Mahkamah Syariah (Jika Berkaitan)
4. Bayaran: RM 20.00 (warganegara) / RM40.00 (Bukan warganegara)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (Sila Tandakan (√)

Permohonan Rujuk Pengesahan Rujuk Pendaftaran Rujuk
Bil. Daftar: Tarikh Terima:
Penerima:

A. BUTIR-BUTIR PASANGAN

SUAMI ISTERI
Nama: Nama:

No. Pengenalan Diri: No. Pengenalan Diri:

Tarikh Lahir: Umur: Tarikh Lahir: Umur:

Warganegara: Bangsa: Warganegara: Bangsa:

Alamat (Seperti dalam dokumen pengenalan Alamat (Seperti dalam dokumen pengenalan
diri): diri):

Alamat Semasa: Alamat Semasa:

Daerah: Daerah:

Kariah Masjid: Kariah Masjid:

Pendidikan Tertinggi: Pendidikan Tertinggi:

No. Telefon: No. Telefon:

Emel: Emel:

1
 UUK / 07 / P

B. MAKLUMAT PERCERAIAN

Tarikh Cerai (Masihi): Tarikh Cerai (Hijrah):

Talak kali ke: Jumlah Talak:

Maklumat lain (Jika ada):

C. LAFAZ RUJUK SUAMI DI HADAPAN PENDAFTAR

Bahawa saya …………………………………………………………………….. rujuk akan isteri saya

(Nama suami)

………………………………………………………………………………….. kepada nikah saya yang

(Nama isteri)

terdahulu.

D. PERAKUAN PENDAFTAR (Pengesahan Lafaz Rujuk)

Saya .………………………………………………………………..………………. memperaku bahawa

(Nama Pendaftar)

…………………………………………………………………………………… telah rujuk isterinya

(Nama suami)

…………………………………………………………………… ………………………….. dengan lafaz

(Nama isteri)

…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh lafaz rujuk:………………………..

PENGAKUAN ISTERI

Bahawa saya………………………………………………………………………….. telah dirujuk oleh

(Nama isteri)

bekas suami saya …………………………………………………………………….……………………

(Nama suami)

dan ketika saya dirujuk, saya masih lagi ber’iddah dengannya.

Tarikh tamat iddah saya ialah pada:……………………………………………………………………..

E. ULASAN PENDAFTAR
.………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………. ………………………………………
Tandatangan suami Tandatangan isteri

Di hadapan saya:

………………………………………………..
Tandatangan Pendaftar / Cop Jawatan / Tarikh: