SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : « Isi nama lengkap pemberi kuasa »
NIK : « Isi NIK pemberi kuasa »
Alamat : « Isi alamat lengkap »

Memberikan kuasa kepada:

Nama : « Isi nama lengkap penerima kuasa »
NIK : « Isi NIK penerima kuasa »
Alamat : « Isi alamat lengkap »
Untuk mengambil dokumen yang telah di legalisir berupa:
1. Ijazah dengan nomor « isi nomor ijazah », sebanyak … lembar,
2. Transkrip Nilai dengan nomor « isi nomor transkrip nilai », sebanyak … lembar,
3. Akreditasi « jenis akreditasi/program studi », sebanyak … lembar,
4. Lainnya: ……………………, sebanyak … lembar,
serta menandatangani surat yang berkaitan dengan pengambilan dokumen tersebut. Apabila
di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau sejenisnya, maka akan menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, « Tanggal/Bulan/Tahun »
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai
10.000

………………………… …………………………