SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………
Tempat/tanggal Lahir : ……………
Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya telah menjual sebidang tanah kepada …………… pada
tanggal …………… dengan perincian tanah sebagai berikut :
Nomor SHM : ……………
Nama SHM : ……………
Luas Tanah : ……………
Lokasi Tanah : ……………

Berdasarkan hal tersebut, saya bersedia menyatakan Ikrar Wakaf atas nama …………… yang
beralamat di …………….

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan maupun tekanan
dari Pihak manapun, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui : ........................ ,......................April 2022
Ketua MKKS Kab/Kota .... Yang membuat Pernyataan
Kepala SMK

Meterai Nama
Rp.10.000
NIP
Nama
NIP