SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Tanda Pengenal :
Alamat :

Memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir : Tanda
Pengenal :
Alamat :

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak kendaraan bermotor :

- Atas Nama :
- No Polisi :
- Merk/type :- No Mesin :- No BPKB :

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun

Penerima Kuasa Bekasi....

Pemberi Kuasa

(................................) (................................)