SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertandatangan di bawah ini masing-masing :

Nama : …………………………………………………………
Tempa/tanggal lahir : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Status : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………
Tempa/tanggal lahir : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Status : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………

Pada hari / tanggal : Jum’at, 1 Desember 2023

Bersama-sama saya dan keluarga terdekatnya secara sukarela, sadar, dan tanpa ada tekanan
Pihak lainnya sepakat mengadakan ikatan pernyataan dan atau keterangan sebagai berikut.

1. Pihak Pertama _____________ binti _______________ Atas izin dan restu dari asbahnya serta
saksi-saksi bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan

“ AKAD NIKAH SIRI “

Dengan Pihak Kedua ____________ bin ________________ sesuai dengan syariat Islam

2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan mengurus dan menyelesaikan Akta Nikah pada pihak
berwenang / KUA setempat dalam waktu relatif singkat

Demikian surat pernyataan keterangan Nikah Siri ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
dan sebagai pegangan bagi yang bersangkutan.

Malang, 01 Desember 2023

Pihak Pertama:

____________ ( ………… )

Pihak Kedua:

____________ ( ………… )

Bertindak;
Sebagai Penghulu Orang Tua
Saksi-Saksi:

____________ ( ………. ) Yang Menikahkan

____________ ( ………. ) ( ………………………. )