SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................
NIK : ................................
Tempat tanggal lahir
: ................................
Jenis Kelamin : ................................
Alamt : .................................
:
Selanjutnya disebut pemberi kuasa
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : ...................................
NIK : ....................................
Tempat tanggal lahir : ....................................
Alamat : .....................................
:
Selanjutnya disebut penerima kuasa
KHUSUS
Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama pemberi kuasa .................................................................
atas nama ...................................... di ...................................................... , Jawa Barat.

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditanda tangani dan akan terus berlaku hingga
.............................. oleh penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ...................2018

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

................................... .....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN
DESA SUKAJADI
Alamat : Jalan

SURAT KETERANGAN TIGA NAMA

Nomor : .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukajadi Kecamatan ........ Kabupaten ..........
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp.
Kab.
Benar orang tersebut di atas adalah warga masyarakat kami yang bertempat tinggal dan
berdomisili di Desa kami, adalah benar Maspud anak dari Darmili sedangkan ayah dari Darmili adalah
Surat keterangan Tiga Nama ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pembuatan Paspor Umroh.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

.........., 10 Januari 2018

Kepala Desa

.......................