PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmasmenukung78@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

KETERANGAN LAHIR
Nomor : 800 / /PKM-K

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Pada hari……………tanggal………………..: Pukul..……….wib
Telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan ‫٭‬
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya ‫٭‬
Kelahiran ke : ………………………………………………
Berat Lahir : ……. gram
Panjang Badan :……...cm
Di rumah/Rumah Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit
‫٭‬.........................................................................................................................................................
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Diberi Nama :

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : ………………Umur : ……tahun
Pekerjaan : …………………………………
KTP No : …………………………………
Nama Ayah : ……………….Umur : ……tahun
Pekerjaan : ………………………………...
KTP No : ………………………………...
Alamat : ………………………………...
Kecamatan : ………………………………...
Kab/Kota : ………………………………...

Menukung,………………2023
Penolong Persalinan

…………………………..
NIP: