Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN

Nomor : …………(jika ada)…………………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat/Golongan : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………..……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Pangkat/Golongan : …………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………..
Jabatan saat ini : …………………………………………………..
Unit Kerja : …………………………………………………..

Apabila setelah mengikuti Pelatihan Dasar Mediator Hubungan Industrial Angkatan 96 yang
diselenggarakan oleh PPSDM Ketenagakerjaan pada Tahun 2023 dan dinyatakan LULUS, akan
kami tempatkan pada Unit Kerja Bidang Hubungan Industrial.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

…………………., ……………..2023

Kepala Dinas ……………………………….

……………………………………………
NIP. ……………..
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Nomor : …………(jika ada)…………………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Pangkat/Golongan : …………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………..
Jabatan saat ini : …………………………………………………..
Unit Kerja : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa setelah mengikuti Pelatihan Dasar Mediator Hubungan Industrial
Angkatan 96 yang diselenggarakan oleh PPSDM Ketenagakerjaan pada Tahun 2023 dan
dinyatakan LULUS, saya bersedia ditempatkan pada Unit Kerja Bidang Hubungan Industrial.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

………………., ………………… 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas…………………… Yang membuat pernyataan,

…………………………………………… ………………………………………………
NIP. …………….. NIP. ……………..