BIDAN PRAKTEK MANDIRI

SRI RAHAYU Am.Keb

Jln. Simpang Durian, Sungai Segajah Makmur, Kec. Kubu, Kab. Rokan Hilir

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit,
sehingga harus beristirahat selama ……………...hari, terhitung tanggal…………..s/d…………

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kubu,……………………………

Bidan Sri Rahayu

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
SRI RAHAYU Am.Keb
Jln. Simpang Durian, Sungai Segajah Makmur, Kec. Kubu, Kab. Rokan Hilir

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Ibu :………………………………….

Umur :………………………………….

Pekerjaan :………………………………….

Nomor KTP :………………………………….

Nama Suami :………………………………….

Umur :………………………………….

Pekerjaan :………………………………….

Nomor KTP :………………………………….

Alamat :……………………………….....

Telah melahirkan seorang anak, pada :

Hari/tanggal :…………………………………..

Pukul :…………………………………..

Jenis Kelamin :…………………………………..

Berat Badan :…………………………………..

Panjang Badan :…………………………………..

Tempat :…………………………………..

Anak ke :…………………………………..

Nama :…………………………………..

Demikianlah surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu,
……………………………….

Bidan Sri Rahayu