percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003
JADUAL PERTAMA
BORANG 2B
[Seksyen 23]
PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN POLIGAMI
1.

Nama: ....

2.

No. Kad Pengenalan / Pasport: .... Warganegara: ...

Tarikh Lahir: .................................. Bangsa: ........
Alamat (Rumah): ......
..
Kelulusan Akademik: ...
Pekerjaan: ...... Pendapatan: ....
Alamat (Pejabat): .....
..
No. Telefon: (R).(P)...(H/P)..
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): .. No. Kad Perakuan Islam: ....

3.

Saya memohon berkahwin dengan: .....

No. Kad Pengenalan / Pasport: ........ Warganegara: ....
Tarikh Lahir: .................................. Bangsa: ......
Alamat (Rumah): ..
..
Kelulusan Akademik: ......
Pekerjaan: .......... Pendapatan: ...
Alamat (Pejabat): .....
..
No. Telefon (R).(P)...(H/P)...
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): No. Kad Perakuan Islam: ...

4.

Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada Hijrah ..
Masihi
di tempat (alamat).
..
Kariah Masjid: ....... Daerah: ...
Negeri: ... Negara:
1

5.

Saya adalah suami kepada:

i.

Nama isteri pertama: .....

No. Kad Pengenalan / Pasport: ..Tarikh Lahir: .....
Bilangan Anak: ...... orang (

L/

P)

Alamat: .

Nama isteri kedua: .

ii.

No. Kad Pengenalan / Pasport: ...Tarikh Lahir: ....

Bilangan Anak: . orang (

L/

P)

Alamat: .

iii.

Nama isteri ketiga: .

No. Kad Pengenalan / Pasport: ...Tarikh Lahir: .......
Bilangan Anak: . orang (

L/

P)

Alamat: .

6.

Saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah:

i. Nama: .. No. Kad Pengenalan / Pasport: ......
Alamat Rumah: ......

Alamat Pejabat: .....

No. Telefon: (R).(P)...(H/P)....

ii. Nama: ..... No. Kad Pengenalan / Pasport: .....
Alamat Rumah: .....
..
Alamat Pejabat: ....
..
No. Telefon: (R).(P)...(H/P)...

Perhatian:
Mengikut subseksyen 23(4), Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003,
permohonan untuk kebenaran hendaklah dikemukakan kepada Mahkamah mengikut cara yang
ditetapkan dan hendaklah disertai dengan suatu iqrar menyatakan alasan mengapa perkahwinan
yang dicadangkan itu dikatakan patut atau perlu, pendapatan pemohon pada masa itu, butir
komitmennya dan kewajipan tanggungannya, kewangannya yang patut ditentukan, bilangan
orang tanggungannya, termasuk orang yang akan menjadi tanggungannya berikutan dengan
perkahwinan yang dicadangkan itu, dan sama ada izin atau pandangan isteri atau isteri-isterinya
yang sedia ada telah diperoleh atau tidak terhadap perkahwinannya yang dicadangkan itu.

PENGAKUAN PEMOHON DAN SAKSI

Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di
bawah seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003
Jika
seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen
ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah
melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit
atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Pemohon

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Saksi Pertama

Tarikh: Hijrah ...............

Masihi

..........
Tandatangan Saksi Kedua

ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Penolong Pendaftar

dan Cop Rasmi
3

ULASAN KETUA PENDAFTAR / PENDAFTAR

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Ketua Pendaftar / Pendaftar

dan Cop Rasmi