Kanun Tanah Negara

BORANG 19B
(Seksyen 323)

PERMOHONAN UNTUK MEMASUKKAN KAVEAT PERSENDIRIAN

Kepada *Pendaftar/Pentadbir Tanah Daerah Petaling , Negeri Selangor Darul Ehsan

(Disini masukkan nama Negeri atau Daerah sebagaimana
yang sesuai)

Saya / Kami, EPIC INDUSTRI (M) SDN. BHD. (No. Syarikat 322534-U), sebuah
syarikat yang ditubuhkan di Malaysia di bawah Akta Syarikat, 1965 dan mempunyai pejabatnya
yang beralamat di No. 22B, 2nd Floor, Jalan SS19/1D, 47500 Subang Jaya, Selangor Darul
Ehsan dengan ini memohon supaya dimasukkan suatu kaveat ke dalam hakmilik tanah yang
diperihalkan dalam Jadual di bawah ini supaya dimaksudkan untuk mengikat—

*tanah itu sendiri/kepentingan yang tersebut dalam jadual itu.

2. Alasan-alasan tuntutan saya/kami atas *tanah/kepentingan itu ialah -

Kami telah menandatangani satu perjanjian jual beli bertarikh dengan

pemilik kedai pejabat untuk membeli kedai pejabat tersebut dengan harga belian Ringgit
Malaysia Satu Juta dan Tiga Ratus Ribu (RM1,300,000-00) sahaja dan kami telah
membayar 10% harga belian tersebut iaitu sebanyak Ringgit Malaysia Seratus Tiga Puluh
Ribu (RM130,000.00) sahaja. Bagi menjaga kepentingan kami ke atas hartanah tersebut,
kami ingin supaya satu Kaveat Persendirian dimasukkan ke atas hakmilik tersebut.

3. Sebagaimana yang dikehendaki oleh Seksyen 323 Kanun Tanah Negara maka saya/kami
kemukakan -

(a) Bayaran yang ditetapkan sebanyak RM

(b) Surat akuan oleh *saya/kami sendiri/peguambela dan peguamcara saya/kami yang
mengesahkan tuntutan yang tersebut dalam perenggan 2 di atas.

Bertarikh pada……… haribulan …………………………… 20……………

EPIC INDUSTRI (M) SDN. BHD. :-

(No. Syarikat 322534-U)

Pengarah Pengarah / Setiausaha

…...........................................................................................
..
Tandatangan (atau lain-lain cara penyempurnaan)
oleh atau bagi pihak pemohon
 -2-

Saya, SIEW WAI KIT (K/P NO. 680921-10-6208) seorang Peguambela dan Peguamcara
di Mahkamah Tinggi, Malaya Barat dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibujari yang di
atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan saya pada haribulan 20 dan adalah
*tandatangan/ cap ibujari yang benar bagi –

yang telah mengaku kepada saya.

(i) bahawa dia/mereka adalah cukup umur;

(ii) bahawa dia/mereka *adalah/bukan warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia/mereka telah menyempurnakan suratcara ini dengan sukahatinya
sendiri; dan
(iv) bahawa dia/mereka faham akan kandungan suratcara itu dan natijahnya.

Disaksikan dengan tandatangan saya pada haribulan 20

............................................................
Tandatangan

-3-
 JADUAL

Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan, maka suatu alamat
di dalam Persekutuan, untuk notis-notis disampaikan, hendaklah ditambah dalam ruangan ini.
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..............

JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN

*Bandar/ No. *Lot/ Jenis dan No. Bahagian No. Berdaftar No. Berdaftar
Pekan/ Petak/P.T. Hakmilik tanah (jika *pajakan/pajak gadaian (jika
Mukim ada) an kecil (jika ada)
ada)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Mukim P.T. No. 22634 H. S. (D) 149236 Semua Tiada Tiada

Damansara bahagian

* Potong sebagaimana yang sesuai

 BORANG AKUAN

Saya, SIEW WAI KIT (K/P NO. 680921-10-6208) adalah seorang warganegara Malaysia yang

cukup umur dan bertugas sebagai Peguambela dan Peguamcara di TETUAN IQBAL HAKIM, SIA &

VOO beralamat di No. 11-B, 2nd Floor, Suite 1, 3 & 5, Jalan Kenari 6, Bandar Puchong Jaya,

Puchong 47100 Selangor Darul Ehsan dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengakui bahawa

pernyataan yang tersebut di Perenggan 2 dalam Borang Permohonan Untuk Memasukkan Kaveat

Persendirian (Borang 19B, Kanun Tanah Negara) yang dibuat oleh EPIC INDUSTRI (M) SDN. BHD.

(No. Syarikat 322534-U) mengenai hartanah H. S. (D) 149236, P.T. No. 22634, Mukim Damansara,

Daerah Petaling, Negeri Selangor Darul Ehsan yang tersebut di dalam Jadual kepada borang tersebut

adalah benar, serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun, 1960.

Di perbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh )

yang tersebut namanya di atas )

SIEW WAI KIT )

di )

pada haribulan )

Di hadapan saya,

………………………………...........
(Tandatangan Hakim Mahkamah
Seksyen, Majistret
atau Pesuruhjaya Sumpah )