DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH

DAERAH KUALA TERENGGANU

DI KUALA TERENGGANU
DI NEGERI TERENGGANU

DALAM PERKARA TUNTUTAN NAFKAH ANAK

SAMAN NO : ____________________ 2018

ANTARA

AAA BINTI BBB PLAINTIF

KP: 1234567
DENGAN

CCC BIN DDD DEFENDAN

KP: 7890123

PERNYATAAN TUNTUTAN

1. Plaintif di dalam kes ini AAA BINTI BBB, KP: 1234567 berumur 30 tahun
yang tinggal di alamat No. 110 Kampung Melayu, 21200 Kuala Terengganu,
Terengganu, yang boleh dihubungi melalui talian telefon bernombor 014-4444444
adalah bekas isteri kepada Defendan. (Satu salinan Kad Pengenalan Plaintif
dilampirkan sebagai Lampiran A).

2. Defendan dalam kes ini adalah CCC BIN DDD, KP: 7890123 berumur 40 tahun
yang tinggal di alamat 970 C Kampung Cendana, 20000 Kuala Terengganu yang
boleh dihubungi melalui talian telefon bernombor 019-3333333 adalah bekas
suami kepada Plaintif.

3. Plaintif dan Defendan telah bercerai pada 3 Julai 2015 bersamaan 13 Syaaban
1436 di Mahkamah Rendah Syariah Kuala Terengganu.
(Satu salinan Surat Perakuan Cerai dilampirkan sebagai Lampiran B).

4. Hasil perkahwinan antara Plaintif dengan Defendan telah dikurniakan seramai 2

orang cahaya mata iaitu:

i) Nama Anak No. S/B: AQ 78678 5 Tahun Lelaki

ii) Nama Anak No. S/B: PS 67890 3 Tahun Perempuan

(Satu salinan Sijil Kelahiran Anak-anak tersebut dilampirkan sebagai Lampiran C).
5. Selepas perceraian berlaku, kedua-dua orang anak tersebut berada di bawah
jagaan Plaintif.

6. Sejak tahun 2014, Defendan telah meninggalkan Plaintif dan anak-anak tanpa
sebarang nafkah sehingga ke hari ini.

7. Plaintif memohon Defendan agar membayar nafkah untuk dua orang anak
sebanyak RM 800.00 sebulan pada tiap-tiap bulan.

8. Oleh yang demikian, Plaintif memohon perintah mahkamah supaya diperintahkan

Defendan membayar kepada Plaintif:-

8.1 Nafkah dua orang anak sebanyak RM 800.00 sebulan sehingga anak-anak
lepas tanggungan melalui tahanan pendapan Defendan. Bayaran tersebut
bermula mulai bulan Jun 2016.
8.2 Kaedah Bayaran adalah dengan dimasukkan kepada Akaun Bank Plaintif,
Maybank No : 123456789. (Satu salinan Buku Akaun Bank (Maybank) Plaintif
dilampirkan sebagai Lampiran D).

9. Plaintif juga memohon Mahkamah:-

9.1 Mengenakan kos perbicaraan ke atas Defendan.

9.2 Mengeluarkan apa-apa perintah yang difikirkan relief oleh Mahkamah.

Bertarikh : ………………………

….
…………………......
Tandatangan Plaintif

Pernyataan Tuntutan ini difailkan oleh Plaintif, AAA BINTI BBB, KP: 1234567 beralamat
penyampaian di No. 110 Kampung Melayu, 21200 Kuala Terengganu, Terengganu.
LAMPIRAN YANG DIPERLUKAN
1. Dua (2) salinan borang (Pernyataan Tuntutan)
2. Dua (2) salinan borang penyampaian saman di luar bidangkuasa (bagi Defendan yang
berada di luar Terengganu/Malaysia)
3. Salinan KP Pemohon (1 salinan).
4. Salinan Surat Permastautinan Pemohon (bagi Pemohon yang alamat KP diluar daerah di
negeri Terengganu atau di luar daripada negeri Terengganu) (1 salinan)
5. Salinan Surat Cerai / Perintah Mahkamah (mana yang berkaitan) (1 salinan)
6. Salinan Surat Nikah / Surat Rujuk (jika tuntutan dibuat ketika masih dalam ikatan
perkahwinan) (1 salinan)
7. Salinan Sijil Kelahiran Anak-anak (1 salinan)
8. Salinan Buku Bank Plaintif / Akaun Bersama Plaintif dan anak2 (jika ingin mohon secara
potongan gaji)