DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH

DAERAH KUALA TERENGGANU

DI KUALA TERENGGANU
DI NEGERI TERENGGANU

DALAM PERKARA TUNTUTAN FASAKH

SAMAN NO. : ______________________________ 2018

ANTARA
ABC BINTI CDE PLAINTIF
KP: 1234567

DENGAN
EFG BIN XYZ DEFENDAN
KP: 1234567

PERNYATAAN TUNTUTAN

1. Plaintif di dalam kes ini ABC BINTI CDE, KP: 1234567 berumur 28 tahun yang tinggal
di alamat A 212, Jalan Mawar , Kampung Cempaka, 20110 Kuala Terengganu,
Terengganu yang boleh di talian telefon bernombor_____________(Satu salinan Kad
Pengenalan Plaintif dilampirkan sebagai Lampiran A).

2. Plaintif bekerja sebagai guru dengan pendapatan bulanan sebanyak RM

_________________.

3. Defendan dalam kes ini adalah EFG BIN XYZ, KP:1234-56-7890 berumur 35 tahun
yang tinggal di alamat 2756, Kampung Melur, 20130 Kuala Terengganu yang boleh
dihubungi melalui talian telefon bernombor _______________

4. Defendan bekerja sebagai Peniaga Runcit dengan purata pendapatan bulanan sebanyak
RM__________.

5. Plaintif telah berkahwin dengan Defendan pada 28 November 2007 bersamaan 15 Rejab
1428 di Kampung Cempaka, 20110 Kuala Terengganu, Terengganu di hadapan Jurunikah
Ali bin Abu dengan daftar no. 84/2007 Mukim Seberang Takir berwalikan bapa kandung
bernama Alias bin Arif. (Satu salinan Sijil Perakuan Nikah dilampirkan sebagai
Lampiran B).

6. Hasil perkahwinan anatara Plaintif dengan Defendan telah dikurniakan seramai 2 orang
cahaya mata iaitu:

i) ZZZ BINTI CCC No. Sijil Kelahiran : AQ 78678 5 Tahun Lelaki

ii) PPP BIN CCC No. Sijil Kelahiran : PS 67890 3 Tahun Perempuan

7. Plaintif memfailkan tuntutan fasakh di Mahkamah ini adalah disebabkan alasan-alasan

berikut: (sila nyatakan alasan untuk fasakh yang berkaitan)

i) Defendan merupakan seorang penagih dadah.

ii) Defendan telah tidak menunaikan kewajipan agama sebagai seorang muslim
seperti tidak menunaikan solat, tidak berpusa di bulan Ramadhan dan sebagainya.
 iii) Defendan menghalang Plaintif daripanda melaksanakan kewajipan agama.
iv) Defendan telah dijatuhkan hukuman penjara selama 5 tahun akibat kesalahan
mencuri.
v) Defendan menghidap penyakit berbahaya iaitu HIV AIDS akibat penagihan
dadah.
vi) Defendan mempunyai penyakit kelamin dalam keadaan boleh berjangkit.
vii) Defendan seorang yang pemabuk dan seringkali/ lazim memukul dan melakukan
penderaan mental dan fizikal kepada Plaintif.

(Satu salinan Report Polis/Laporan Perubatan/Surat Dari Penjara (mana yang berkaitan)
dilampirkan sebagai Lampiran C).

8. Bersandarkan kepada alasan-alasan yang dinyatakan di dalam penyataan tuntutan fasakh

ini, maka Plaintif dengan penuh rendah diri memohon kepada Mahkamah yang mulia ini
untuk mensabitkan tuntutan fasakh Plaintif ini.

Bertarikh : …………………………

….….
…………………...
Tandatangan Plaintif

Pernyataan Tuntutan ini difailkan oleh Plaintif, ABC BINTI CDE

KP: 1234567 beralamat di A 212, Jalan Mawar , Kampung Cempaka, 20110 Kuala Terengganu,
Terengganu.

LAMPIRAN YANG DIPERLUKAN

1. Dua (2) salinan borang (Pernyataan Tuntutan)
2. Salinan KP Pemohon (1 salinan)
3. Dua (2) salinan borang penyampaian saman di luar bidangkuasa (bagi Defendan yang berada di
luar Terengganu/Malaysia)
4. Salinan Surat Permastautinan Pemohon (bagi Pemohon yang alamat KP diluar daerah di negeri
Terengganu atau di luar daripada negeri Terengganu) (1 salinan)
5. Salinan Surat Nikah / Surat Rujuk (mana yang berkaitan) (1 salinan)
6. Salinan Report Polis/Laporan Perubatan/Surat Dari Penjara (mana yang berkaitan) (1 salinan).