JABATAN AGAMA ISLAM PAHANG

BORANG PERSETUJUAN MENJALANI UJIAN SARINGAN HIV

Bahagian 1:(Diisi oleh Bakal Pengantin)
Saya:.......................................................
(nama bakal pengantin)

No. Kad Pengenalan :............................................................................ dengan ini

bersetuju untuk menjalani ujian saringan HIV dan bersetuju untuk memaklumkan
keputusan tersebut kepada Qadhi Daerah di Pejabat Agama Islam Daerah di
mana saya mengemukakan permohonan kebenaran berkahwin.
.............................................................................
Tandatangan Bakal Pengantin

Bahagian 2: (Dilengkapkan oleh Pengamal Perubatan Kerajaan)

Klinik Kesihatan:.
Saya dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV telah dijalankan
terhadap ..
(nama bakal pengantin)

No Kad pengenalan : di klinik ini pada tarikh

.dan keputusannya adalah :
*Reaktif / Tidak reaktif ( menggunakan ujian Rapid Test )
*Positif / Negatif ( semasa ujian pengesahan ).

.
Tandatangan dan Nama Pengamal Perubatan

*Tandakan

dan potong yang tidak berkenaan.