LAMPIRAN 5 (B)-04

VERSI JAN 2016

URUSETIA PUSAT SETEMPAT (OSC) CCC………/2017

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU

SENARAI SEMAK PENERIMAAN CCC

No. Fail : …………………………………… (Pindaan ke 2 Bertarikh 1 Mac 2012)

Id Online :…………………………………....
Tarikh Borang B : ……………………………..

BIL PERKARA PEMOHON OSC MBJB

1. Surat rasmi pendepositan pengeluaran CCC (Cover

Letter).

2. Borang Perakuan Berperingkat (G1-G21 di majukan

menggunakan kertas tebal bewarna biru) (Bagi borang
G8,G9,G11,G13 hingga G17,sila sertakan salinan surat
pengesahan/pelepasan/sijil kelayakan dari jabatan yang
berkaitan.

3. Borang Perakuan Siap dan Pematuhan (Borang F/F1)

(salinan Pihak Berkuasa Tempatan)

*Sila lengkapkan Borang F dengan menggunakan tajuk

asal Pelan Bangunan dilengkapi dengan nombor fail
Pelan Lulus beserta tarikh kelulusan.
** Bagi kes pindaan Pelan Bangunan, As-Built Drawing
yang telah diluluskan dan nombor fail hendaklah
dilampirkan dan dinyatakan pada Borang F.

4. Salinan Borang T-09 yang telah dicop terima oleh

Jabatan Penilaian MBJB.

ULASAN :

…………………………………………………………………………………………………………………………………..........
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

Disemak oleh : Tarikh :

……………………………………...………. ....………………
(PENOLONG JURUTERA OSC)

DITERIMA :
Butiran-butiran di atas telah dipatuhi oleh pihak PSP / Pemohon, dengan ini Perakuan Siap dan
Pematuhan (CCC) diterima untuk simpanan Majlis

Disemak oleh :

…………………………………….………...
(PENOLONG JURUTERA OSC)
Cap terima dari unit OSC
 RUJUKAN:

BORANG T-05-A
PROJEK PEMBANGUNAN

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU

BAHAGIAN PENILAIAN
JABATAN PENILAIAN
TINGKAT 3, BANGUNAN MBJB, JALAN DATO’ ONN, PETI SURAT 232, 80720 JOHOR BAHRU
TEL: 07-2198224 / 07-2198225 FAX: 07-2271054

PENYATA PEMILIK

JENIS PEMBANGUNAN : ___________________________________________________

___________________________________________________

NAMA TAMAN / KAWASAN : ___________________________________________________

NAMA PEMILIK / PEMAJU : ___________________________________________________

ALAMAT SURAT MENYURAT : ___________________________________________________

___________________________________________________

NO. TELEFON : ___________________________________________________

HARGA KOS
BIL JENIS PEMBINAAN CATITAN
PEMBINAAN

1. Penyediaan
a. Kos merata dan pembersihan tapak RM ______________ Luas projek
(earth work & site clearance) ____________ ekar

b. Kos pemotongan dan menambun RM ______________ Seela padu

Kos pembinaan bangunan RM _____________

2. Survey
a. Kos belah bagi / ubah syarat RM ______________ Bil. Unit __________
b. Surveyors fees (Kos) RM ______________ Bil. Unit __________

3. Kos Pembinaan Bangunan

RM ________________
a.
b. RM ________________
c. RM ________________
d. RM ________________
e.
RM ________________
f.
g. RM ________________
RM ________________

1
BIL JENIS PEMBINAAN HARGA KOS
CATATAN
PEMBINAAN

4. Kos Infrastruktur
a. Kos Pembinaan Jalan (Road) Panjang ___________
RM _______________ Lebar _____________
b. Kos Pembinaan Parit (Drainage)
c. Kos Pembentungan (Sewerage) Panjang ___________
RM _______________
d. Kos Bekalan Elektrik Lebar _____________
- Tiang Lampu
- Kabel RM _______________ Jenis i.e.12”, 18” @ 24”
- Suis
- Transformer Panjang ___________
Lebar _____________
e. Kos Pencawang Elektrik
- Rumah Substation RM _______________
- Switch Gear
- Transformer RM _______________

f. Kos Pembekalan Air / Pemasangan Paip RM _______________

g. Kos Tangki Air
RM _______________

h. Kos Talian Telefon

- Kabel
- Tiang
RM _______________ (Bekalan Air)
i. Kos Kolam Pengoksidan
RM _______________
Jenis Tangki ________
RM _______________
Saiz Tangki _________
Muatan Tangki ______

Luas kaw __________

RM _______________
Panjang ___________
Lebar _____________

5. Bayaran Ikhtisas
a. Bayaran Peguam
b. Bayaran Jurutera RM _______________
c. Bayaran Jurukur
d. Bayaran Arkitek RM _______________
e. Lain-lain
RM _______________

6. Kos Iklan RM _______________

7. Kos Senitaman (Landscape) Luas Kawasan

- Kawasan Lapang RM _______________ ______________
- Kawasan Permainan RM _______________

2
BIL JENIS PEMBINAAN HARGA KOS
CATATAN
PEMBINAAN

8. Sumbangan kepada (Contribution To)

RM _______________
- TNB (NEB)
RM _______________
- J.P.S (DID)
- TELEKOM RM _______________
- JBA RM _______________

9. Kos Luar Jangka (Contigencies) RM _______________

10. Keuntungan / Kerugian RM _______________

11. Lain-lain kos (jika ada) RM _______________

JUMLAH BESAR RM _______________

Catitan :

1. Tempoh pelaksanaan projek : dari ____________ hingga __________

2. Tarikh kontrak ditandatangani : __________________

3. Tarikh projek dijangka siap : __________________

4. Sila lampirkan risalah / brosur berkaitan projek (jika ada)

PENGAKUAN

Saya / Kami MENGAKU bahawa keterangan-keterangan yang diberi itu semuanya adalah lengkap,
benar dan betul.

Tarikh : ________________ Tandatangan : _________________

CATATAN :

i. Penyata yang telah diisikan hendaklah dikembalikan kepada :

JABATAN PENILAIAN, TINGKAT 3, MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU, PETI SURAT 232
80720 JOHOR BAHRU

ii. Sila kembalikan penyata ini dalam tempoh DUA MINGGU dari tarikh penyata ini diterima.

iii. Mengikut Seksyen 140, Akta Kerajaan Tempatan 1976, sekiranya tuan/puan lewat atau gagal mengembalikan
penyata-penyata ini atau didapati memberikan maklumat-maklumat palsu, tuan/puan boleh dikenakan denda
tidak lebih RM500.00 atau dibawa ke mahkamah yang mana sekiranya disabitkan tuan/puan boleh didenda
tidak lebih RM2,000.00 atau penjara tidak lebih 6 bulan atau kedua-duanya sekali.

3
 RUJUKAN:

BORANG T-05-B
KOMPLEKS BELI BELAH/ MENARA
PEJABAT / HOTEL

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU

BAHAGIAN PENILAIAN
JABATAN PENILAIAN
TINGKAT 3, BANGUNAN MBJB, JALAN DATO’ ONN, PETI SURAT 232, 80720 JOHOR BAHRU
TEL: 07-2198224 / 07-2198225 FAX: 07-2271054

PENYATA PEMILIK

JENIS PEMBANGUNAN : ___________________________________________________

NO. LOT : ___________________________________________________

LOKASI / JALAN : ___________________________________________________

KAWASAN : ___________________________________________________

NAMA PEMILIK : ___________________________________________________

ALAMAT SURAT MENYURAT : ___________________________________________________

___________________________________________________

NO. TELEFON : ___________________________________________________

CATITAN
BIL PERINGKAT PEMBINAAN HARGA / KOS (RM)
(RM) PER UNIT
Penyediaan Tapak
1.
a. Kerja Pembersihan RM ______________
b. Kerja Tanah RM ______________
c. Pemancangan RM ______________
d. Pagar RM ______________
e. Penyahairan (jika ada) RM ______________
f. Bangunan dan jalan sementara RM ______________

2. Struktur Bawah
a. Cerucuk
RM ______________
b. Asas
RM ______________
c. Lantai tingkat bawah tanah
RM ______________
d. Tunggul tiang
RM ______________
e. Rasuk tanah
RM ______________
f. Lantai bawah
RM ______________

1
 CATITAN
BIL PERINGKAT PEMBINAAN HARGA / KOS (RM)
(RM) PER UNIT

3. Struktur Atas
a. Kerangka RM ______________
b. Lantai tingkat atas RM ______________
c. Dinding RM ______________
d. Bumbung RM ______________
e. Pintu dan tingkap RM ______________
f. Kemasan RM ______________
g. Kemudahan Bangunan
1. Sistem penyaman udara RM ______________
2. Lif RM ______________
3. Tangga gerak RM ______________
4. Sistem pencegah kebakaran RM ______________
5. Telefon RM ______________
6. Sistem siaraya RM ______________
7. Lain-lain RM ______________

4. Kerja Luar
a. Jalan RM _______________
b. Tempat letak kereta RM _______________
c. Longkang RM _______________
d. Pagar RM _______________
e. Landskap RM _______________
f. Pembentungan RM _______________

5. Bayaran Ikhtisas
a. Bayaran Peguam RM _______________
b. Bayaran Jurutera RM _______________
c. Bayaran Jurukur RM _______________
d. Bayaran Arkitek RM _______________

6. Sumbangan
a. PBT RM _______________
b. TNB RM _______________
c. SAJ RM _______________
d. Telekom RM _______________
e. Lain-lain RM _______________

7. Kos Luar Jangka RM _______________

RM _______________

JUMLAH BESAR RM

2
PENGAKUAN

Saya / Kami MENGAKU bahawa keterangan-keterangan yang diberi itu semuanya adalah lengkap,
benar dan betul

Tarikh : ________________ Tandatangan : _________________

CATATAN :

i. Penyata yang telah diisikan hendaklah dikembalikan kepada :

JABATAN PENILAIAN, TINGKAT 3, MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU, PETI SURAT 232
80720 JOHOR BAHRU

ii. Sila kembalikan penyata ini dalam tempoh DUA MINGGU dari tarikh penyata ini diterima

iii. Mengikut Seksyen 140, Akta Kerajaan Tempatan 1976, sekiranya tuan/puan lewat atau gagal mengembalikan
penyata-penyata ini atau didapati memberikan maklumat-maklumat palsu, tuan/puan boleh dikenakan denda
tidak lebih RM500.00 atau dibawa ke mahkamah yang mana sekiranya disabitkan tuan/puan boleh didenda
tidak lebih RM2,000.00 atau penjara tidak lebih 6 bulan atau kedua-duanya sekali.

3
 RUJUKAN:

BORANG T-05-D
STESYEN MINYAK

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU

BAHAGIAN PENILAIAN
JABATAN PENILAIAN
TINGKAT 3, BANGUNAN MBJB, JALAN DATO’ ONN, PETI SURAT 232, 80720 JOHOR BAHRU
TEL: 07-2198224 / 07-2198225 FAX: 07-2271054

PENYATA PEMILIK

NO. LOT : ___________________________________________________

LOKASI / JALAN : ___________________________________________________

KAWASAN : ___________________________________________________

NAMA PEMILIK : ___________________________________________________

ALAMAT SURAT MENYURAT : ___________________________________________________

___________________________________________________

NO. TELEFON : ___________________________________________________

HARGA KOS
BIL JENIS PEMBINAAN CATITAN
PEMBINAAN

1. Penyediaan
a. Kos merata dan pembersihan tapak (earth RM ______________ Luas projek
work & site clearance) ____________ ekar

b. Kos pemotongan dan menambun Kos RM ______________ Seela padu

pembinaan bangunan RM _____________

2. Survey

a. Kos belah bagi / ubah syarat RM ______________ Bil. Unit __________

b. Surveyors fees (Kos) RM ______________ Bil. Unit __________

3. Kos Pembinaan Bangunan

a. Kos Pembinaan Bangunan Pejabat
RM ______________
termasuk tandas, stor dan lain-lain.
b. Kos Pembinaan ‘Driveway’ RM ______________

1
 HARGA KOS
BIL JENIS PEMBINAAN CATATAN
PEMBINAAN

c. Kos Pembinaan ‘Lubrication Bay’ RM _______________

d. Kos Kawasan ‘Canopy’ RM _______________

e. Kos ‘Pump Islands’ RM _______________ Bil. Unit ____________

f. Kos Tangki Minyak RM _______________ Bil. Unit ____________

g. Kos Kawasan ‘Turf’ RM _______________

h. Kos ‘Ramp’ RM _______________

i. Kos Pagar (Tembok Penahan/‘Retaining Wall’) RM _______________

j. Kos Iklan ‘Pylon Sign’ RM _______________ Bil. Unit ____________

(sila isikan kos infrastruktur

mengikut jenis di lampiran B)
4. Kos Infrastruktur
Panjang ___________
a. Kos Pembinaan Jalan (Road) RM _______________ Lebar _____________

b. Kos Pembinaan Parit (Drainage) RM _______________ Panjang ___________

Lebar _____________
c. Kos Pembentungan (Sewerage) RM _______________ Jenis i.e.12”, 18” @ 24”

d. Kos Bekalan Elektrik Panjang ___________

Lebar _____________
- Tiang Lampu RM _______________
- Kabel RM _______________
- Suis RM _______________
- Transformer RM _______________
e. Kos Pencawang Elektrik

- Rumah Substation RM _______________

- Switch Gear RM _______________
- Transformer RM _______________

f. Kos Pembekalan Air / Pemasangan Paip (Bekalan Air)

RM _______________
Jenis Tangki ________
g. Kos Tangki Air RM _______________ Saiz Tangki _________
Muatan Tangki ______

h. Kos Talian Telefon

- Kabel RM _______________
- Tiang RM _______________

i. Kos Kolam Pengoksidan Luas kaw __________

RM _______________
Panjang ___________
Lebar _____________

2
 HARGA KOS
BIL JENIS PEMBINAAN CATATAN
PEMBINAAN

5. Bayaran Ikhtisas

a. Bayaran Peguam RM _______________

b. Bayaran Jurutera RM _______________

c. Bayaran Jurukur RM _______________

d. Bayaran Arkitek RM _______________

e. Lain-lain RM _______________

6. Kos Iklan RM _______________

7. Kos Senitaman (Landscape)

- Kawasan Lapang RM _______________ Luas Kawasan

- Kawasan Permainan RM _______________ ___________________

8. Sumbangan kepada (Contribution To)

- TNB (NEB) RM _______________

- J.P.S (DID) RM _______________

- TELEKOM RM _______________

- JBA RM _______________

9. Kos Luar Jangka (Contigencies) RM _______________

10. Keuntungan / Kerugian RM _______________

11. Lain-lain kos jika ada

- _________________________ RM _______________

- _________________________ RM _______________

- _________________________ RM _______________

- _________________________ RM _______________

JUMLAH BESAR RM _______________

3
 MAKLUMAT PENDAPATAN / HASIL

KAPASITI JUALAN BULANAN KOMISEN SEWA

JENIS
(L) (LITER / RM) (RM) (RM)

NGV

PETROL (RON95)

PETROL (RON97)

DISEL

LUBRICANT

KEDAI

JUMLAH

Catitan :

1. Tempoh pelaksanaan projek __________________ tahun

2. Tarikh kontrak ditandatangani __________________

3. Tarikh projek dijangka siap ______________________

PENGAKUAN

Saya / Kami MENGAKU bahawa keterangan-keterangan yang diberi itu semuanya adalah lengkap,
benar dan betul.

Tarikh : ________________ Tandatangan : _________________

CATATAN :

i. Penyata yang telah diisikan hendaklah dikembalikan kepada :

JABATAN PENILAIAN, TINGKAT 3, MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU, PETI SURAT 232
80720 JOHOR BAHRU

ii. Sila kembalikan penyata ini dalam tempoh DUA MINGGU dari tarikh penyata ini diterima

iii. Mengikut Seksyen 140, Akta Kerajaan Tempatan 1976, sekiranya tuan/puan lewat atau gagal mengembalikan
penyata-penyata ini atau didapati memberikan maklumat-maklumat palsu, tuan/puan boleh dikenakan denda
tidak lebih RM500.00 atau dibawa ke mahkamah yang mana sekiranya disabitkan tuan/puan boleh didenda
tidak lebih RM2,000.00 atau penjara tidak lebih 6 bulan atau kedua-duanya sekali.

4
 RUJUKAN:

BORANG T-05-E
KILANG

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU

BAHAGIAN PENILAIAN
JABATAN PENILAIAN
TINGKAT 3, BANGUNAN MBJB, JALAN DATO’ ONN, PETI SURAT 232, 80720 JOHOR BAHRU
TEL: 07-2198224 / 07-2198225 FAX: 07-2271054

PENYATA PEMILIK

NO. LOT : ___________________________________________________

LOKASI / JALAN : ___________________________________________________

KAWASAN : ___________________________________________________

NAMA PEMILIK : ___________________________________________________

ALAMAT SURAT MENYURAT : ___________________________________________________

___________________________________________________

NO. TELEFON : ___________________________________________________

CATITAN
BIL PERINGKAT PEMBINAAN HARGA / KOS (RM)
(RM) PER UNIT

1. Penyediaan Tapak
a. Kerja Pembersihan RM ______________
b. Kerja Tanah RM______________
c. Pemancangan RM ______________
d. Pagar RM ______________
e. Penyahairan (jika ada) RM ______________
f. Bangunan dan jalan sementara RM ______________

2. Struktur Bawah
a. Cerucuk
RM ______________
b. Asas
RM ______________
c. Lantai tingkat bawah tanah
RM ______________
d. Tunggul tiang
RM ______________
e. Rasuk tanah
RM ______________
f. Lantai bawah
RM ______________

1
 CATITAN
BIL PERINGKAT PEMBINAAN HARGA / KOS (RM)
(RM) PER UNIT

3. Struktur Atas
a. Kerangka RM ______________
b. Lantai tingkat atas RM ______________
c. Dinding RM ______________
d. Bumbung RM ______________
e. Pintu dan tingkap RM ______________
f. Kemasan RM ______________
g. Kemudahan Bangunan:
1. Sistem penyaman udara RM ______________
2. Lif kargo / penumpang RM ______________
3. Kos pembekalan air / pemasangan paip RM ______________
4. Sistem pencegah kebakaran RM ______________
5. Telefon RM ______________
6. Sistem siaraya RM ______________
7. Kos bekalan elektrik RM ______________

4. Kerja Luar:
a. Jalan RM_______________
b. Tempat letak kereta RM_______________
c. Longkang RM_______________
d. Pagar RM_______________
e. Landskap / kawasan lapang RM_______________
f. Pembentungan / kos kolam oksida RM_______________
g. Kos tangki air RM_______________
h. Kos pencawang elektrik RM_______________

5. Bayaran Ikhtisas (Professional Fees)

a. Bayaran Peguam RM_______________

b. Bayaran Jurutera RM_______________

c. Bayaran Jurukur RM_______________

d. Bayaran Arkitek RM_______________

6. Kos Iklan (Untuk Disewa / Jual) RM_______________

7. Sumbangan
a. PBT RM_______________
b. TNB RM_______________
c. SAJ RM_______________
d. Telekom RM_______________
e. Lain-lain RM_______________

2
 CATITAN
BIL PERINGKAT PEMBINAAN HARGA / KOS (RM)
(RM) PER UNIT

8. Kerja-kerja pembaikan jika ada

RM_______________
a. Jenis pembaikan
RM_______________
b. Kos perbelanjaan

9. Kos Luar Jangka

RM_______________

10. Keterangan penyewa

- Jumlah Sewa Sebulan: RM_______________

- Nama Dan Alamat Penyewa:

11. Lain-lain kos jika ada (sila nyatakan):

RM_______________

JUMLAH KESELURUHAN RM_______________

PENGAKUAN

Saya / Kami MENGAKU bahawa keterangan-keterangan yang diberi itu semuanya adalah lengkap, benar
dan betul

Tarikh : ________________ Tandatangan : _________________

CATATAN

i. Penyata yang telah diisikan hendaklah dikembalikan kepada :

JABATAN PENILAIAN, TINGKAT 3, MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU, PETI SURAT 232
80720 JOHOR BAHRU

ii. Sila kembalikan penyata ini dalam tempoh DUA MINGGU dari tarikh penyata ini diterima

iii. Mengikut Seksyen 140, Akta Kerajaan Tempatan 1976, sekiranya tuan/puan lewat atau gagal mengembalikan
penyata-penyata ini atau didapati memberikan maklumat-maklumat palsu, tuan/puan boleh dikenakan denda tidak
lebih RM500.00 atau dibawa ke mahkamah yang mana sekiranya disabitkan tuan/puan boleh didenda tidak lebih
RM2,000.00 atau penjara tidak lebih 6 bulan atau kedua-duanya sekali.

3
 BORANG T-09

JABATAN PENILAIAN
MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU

AKUAN TERIMAAN MAKLUMAT BAGI PENGELUARAN CCC / BORANG F

Pemohon: _____________________________________________________________________________________________
Keterangan Projek dan Lokasi: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

KEPERLUAN
BIL PERKARA CATITAN
(Tandakan /)

1 Satu salinan pelan lantai yeng lengkap dengan ukuran untuk semua jenis
bangunan yang dibina beserta pelan tapak dalam bentuk cetakan dan
softcopy AutoCAD / ZWCAD.

2 Borang Penyata Pemilik sebagaimana lampiran* telah DILENGKAPKAN.

3 Satu salinan Surat Hakmilik Sementara / Geran untuk setiap lot yang terlibat
dengan projek pembangunan.

4 (UNTUK PROJEK PEMBANGUNAN BERSKALA BESAR SAHAJA)

Senarai lengkap maklumat sebagai mana berikut:
i). Nama Pembeli / Pemilik ii). No. Kad Pengenalan
iii). No. telefon iv). No. Lot / No. Unit dan alamat harta
v). Harga Jualan vi). Tarikh Jualan / Tarikh S & P
v). Status Harta (Lot Bumiputera / Lot Antarabangsa)
vi). Iklan / brochure berkaitan projek
(Sila sertakan dalam bentuk softcopy (CD) format Ms-Excel jika senarai
mengandungi 10 unit ke atas).

5 MAKLUMAT BAYARAN CUKAI HARTA:

Status Cukai Harta
5.1 Bayaran cukai harta bagi penggal semasa telah DIJELASKAN untuk 5.1
disemak & disahkan
setiap lot yang terlibat.
oleh:
5.2 Lot terlibat masih belum dikenakan cukai tetapi telah dikenakan ke 5.2
atas LOT ASAL iaitu ____________________________________
No. akaun: ___________________________________________
dan bayaran cukai harta penggal semasa telah DIJELASKAN.
5.3 Semua lot terlibat masih BELUM dikenakan cukai. 5.3
*Untuk bangunan Kompleks Beli Belah / Pejabat / Hotel / Kilang / Stesyen Minyak SAHAJA.
Ketua Unit Pusat Setempat (OSC),
Maklumat sebagaimana di atas telah DITERIMA dengan lengkap oleh pihak
Jabatan Penilaian. Disahkan oleh:

Disemak oleh: Cop terima & tarikh:

____________________ __________________
(PPPW27 / PPW22 / PPW17) (PPPW32 / W36 / W41)