Harga Borang : RM1.

00

No. Resit :_______________________

Tarikh :_______________________
ER I A D AN M ESRA
DAR C
SE RI A N - B AN

Min. KP 7/2003(3) bth 28 Mac 2003

MAJLIS DAERAH SERIAN
No.1, Jalan Bunga Tanjung,94700 Serian
Tel: 082-874154/5,874246; Fax: 082-874799
E-mail: mdserian@po.jaring.my

STORAGE OF PETROLEUM BY-LAWS, 1962

Akta Petroleum (Langkah-langkah Keselamatan) 1984
BORANG PERMOHONAN UNTUK LESEN MENYIMPAN
STORAGE OF PETROLEUM BY-LAWS, 1962
PETROLEUM/GAS PETROLEUM CECAIR (LPG)

BAHAGIAN A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama Pemohon:

2. No. Kad pengenalan:

3. No. lesen Kedai Kampung/Perniagaan*:

4. Alamat Rumah:

5. No. Tel:
-

BAHAGIAN B. BUTIR-BUTIR LESEN YANG DIPOHON

1. GAS PETROLEUM CECAIR KG/TANGKI

2. PETROL LITER
LITER
3. MINYAK TANAH

4. DIESEL LITER

BAHAGIAN C. BUTIR-BUTIR PREMIS DAN STOR

(a). PREMIS MEMPAMER/MENJUAL: (b). STOR:

1. ALAMAT:……………………………………………... 1. ALAMAT:…………………………………………….........
………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
2. BAHAN BINAAN 2. BAHAN BINAAN
ATAP: (√) ATAP: (√)
ZINK SPANDEX ABESTOS ZINK SPANDEX ABESTOS
DINDING: DINDING:
SIMEN KAYU SIMEN KAYU
LANTAI: LANTAI:
SIMEN TANAH SIMEN TANAH
PARIT: PARIT:
ADA TIADA ADA TIADA
PAGAR: PAGAR:
ADA TIADA ADA TIADA
3. PEMADAM API 3. PEMADAM API
ADA TIADA ADA TIADA
4. JARAK RUMAH TERDEKAT : 4. JARAK RUMAH TERDEKAT :
……………………………………. METER ………………………………. METER
5. TANGKI BAWAH TANAH
ADA TIADA
BAHAGIAN D. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua butir yang diberi diatas adalah betul din benar.

……………………………………………… Tarikh: …………………………………..

(Tandatangan pemohon & Cop Syarikat Perniagaan)

BAHAGIAN E. SOKONGAN

………………………………... …………………………………
(Tandatangan) (Nama Penyokong)

………………………………… ………………………………….
(Tarikh) (Cop)

BAHAGIAN F. UNTUK KEGUNAAN RASMI PEJABAT

1. PANDANGAN 2. KEPUTUSAN

Permohonan lengkap/tidak lengkap* Permohonan diluluskan

Disyorkan ………………………………..

……………………………………………..
Permohonan ditolak
……………………………………………..

……………………………………………..
Catatan / Kuantiti yang diluluskan :
……………………………………………..
………………………………………………….

______________________ …………………………………………………..
Tandatangan Pegawai
…………………………………………………..

Nama: …………………………………… …………………………………………………..

Tarikh: ……………………………………. …………………………………………………..

*Potong mana yang tidak berkenaan

`

Panduan Untuk Memohon Lesen Menyimpan Barang-Barang Kawalan Berjadual

ARAHAN

1.1 Borang Min. KP7/2003(3) ini hendaklah digunakan untuk satu jenis lesen sahaja
(Menyimpan Gas Petroleum Cecair (LPG) / Petrol/Diesel/Minyak Tanah).
Yuran pemprosesan untuk permohonan lesen menyimpan Gas Petroleum Cecair(LPG)/
Petrol / Diesel / Minyak Tanah ialah RM1.00

1.2 Sila gunakan “ HURUF BESAR ” untuk mengisi borang ini.

1.3 Salinan – salinan sijil/lesen atau kelulusan yang berkaitan hendaklah disertakan
dengan borang permohonan ini.

1.4 Syarat-syarat yang dinyatakan dibawah hendaklah dipenuhi sepenuhnya.

SYARAT-SYARAT

2.1 Permohonan lesen menyimpan bagi Petrol/Diesel dan Minyak Tanah.

(i) Permohonan bagi lesen menyimpan hendaklah memperolehi:-

a). “Kelulusan” dibawah storage of Petroleum By-Law, 1962 dan Akta

Petroleum ( Langkah-langkah Keselamatan) 1984 dari Majlis Daerah Serian.

b). Kelulusan penukaran syarat tanah dari Pejabat Tanah yang berkenaan dan
Pelan Bangunan. ( Bagi permohonan untuk membuka Stesyen Minyak di
kawasan Bandar ); dan

c). Kelulusan dari Jabatan Perkhidmatan Bomba

2.2 Permohonan Lesen Menyimpan Gas Petroleum Cecair (LPG)

(i) Permohonan bagi Lesen Menyimpan hendaklah memperolehi surat perakuan dari
Jabatan Perkhidmatan Bomba tempatan mengenai kesesuaian tempat simpanannya
dan kualiti yang dibenarkan untuk simpanan dari segi keselamatan.

2.3 Penyokong : Ketua Kaum / Kaunselor / Penghulu / Pemanca / dll.