BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - R01

Permainan Sukan BOLA SEPAK

Negeri SABAH Daerah TAWAU R 01
Jantina LELAKI Kump Umur 12 TKB

Tarikh Lahir ________________________________

Nama Pemain ________________________________ GAMBAR PASPOT
Tingkatan/Tahun ________________________________ TERBARU
Bangsa ________________________________
Alamat Rumah ________________________________

Tarikh Daftar Sekolah/ ____________________ No. Telefon Rumah _______________________

Daftar Semula No. Telefon Bimbit _______________________
Nom.Daftar Sekolah _________________ No. Surat Beranak _______________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga _______________________________ No. Kad Pengenalan ____________________

No. Telefon Pejabat _______________________________ No. Telefon Bimbit ____________________
_______________________________

MAKLUMAT GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Tandatangan Guru Besar / GPK _______________________________

Nama Guru Besar/Penolong Kanan _______________________________ Kod Sekolah __________
No. Telefon Sekolah _______________________________ Cop Sekolah
Nama Sekolah _______________________________ (Cop Jawatan)
Alamat Sekolah _______________________________
_______________________________

MSS NEGERI / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan MSS Negeri yang menyertai Kejohanan Sukan Sekolah Daerah/Bahagian dan
sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru dan betul. Saya juga

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / Ketua Unit
Cop Rasmi

Nama Pengurus ____________________________

No. Telefon ____________________________
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
____________